Algumas patologias respiratórias são as maiores causas de internação em Unidades de Terapia Intensiva – UTI. A maior parte delas requer suporte ventilatório invasivo devido a instabilidade que muitas vezes o paciente se encontra. Vamos conhecer algumas das patologias mais frequentes em UTI.
1. Insuficiência Respiratória Aguda
A insuficiência respiratória aguda é um dos motivos mais frequentes de internação em UTI.
Nessa patologia , o sistema respiratório torna-se incapaz de atender a manutenção da oxigenação do paciente. Em consequência disso, o sangue venoso não é suficientemente oxigenado e, portanto, o dióxido de carbono não é eliminado adequadamente.
Esse processo é agudo, ou seja, apresenta início súbito.
O resultado gasométrico apresenta PaO2 <50mmHg e/ou Pa CO2 >50mmHg, com PH <7,35.
Sinais e sintomas
O paciente poderá apresentar sinais e sintomas, como:
Agitação;
Cefaléia;
Convulsões e/ou tremores;
Alterações de amplitude respiratória;
Alteração de ritmo respiratório;
Alteração de frequência respiratória;
Alteração de padrão respiratório;
Apneia;
Sudorese;
Cianose;
Uso da musculatura acessória;
Roncos;
Sibilos;
Estretores;
Ausência de murmúrio vesicular;
Taquicardia;
Bradicardia;
Arritmias;
Hiper ou hipotensão;
Parada cardiorrespiratória.
Causas:
As causas da insuficiência respiratória aguda, são:
Tipo I: Caracterizada por déficit de oxigenação:
Desequilíbrio da ventilação/perfusão;
Shunt;
Hipoxemia de origem circulatória;
Alteração de difusão.
Tipo II: caracterização por déficit de ventilação:
Disfunções do Sistema Nervoso Central (Traumatismo cranioencefálico, intoxição exógena, acidente vascular encefálico etc.);
Disfunções do Sistema Neuromuscular (trauma cervical, poliomielite, miastenia grave etc.);
Disfunção da caixa torácica (escoliose, trauma);
Disfunção das vias aéreas intra e extratorácicas (aspiração de corpo estranho, tumores);
A maioria dos pacientes portadores de insuficiência respiratória aguda necessita de intubação e ventilação mecânica.2
2. Hipoxemia
Situação em que a concentração de oxigênio no sangue está abaixo do valor considerado normal. Os valores de pressão arterial de oxigênio no sangue abaixo de 80mmHg são indicativos de hipoxemia, sendo valores abaixo de 60mmHg característicos de hipoxemia severa.
Várias situações podem levar à hipoxemia, entre elas:
Congestão e/ou edema agudo de pulmão;
Atelectasias;
Pneumonias;
Discrasias;
Anemias;
Inabilidade da musculatura respiratória;
Bloqueio do sistema nervoso central por drogas como sedativos e curare.
Causas:
Os sinais e sintomas mais frequentes são:
Confusão mental;
Agitação psicomotora;
Taquicardia;
Arritmias;
Dispneia;
Taquipneia;
Alteração respiratória com sinais de esforço;
Cianose;
Sudorese.
O diagnóstico pode ser feito mediante histórico do paciente, exame físico e gasometria (pressão arterial de oxigênio menor de 80mmHg).
3. Edema Agudo de Pulmão
O Edema agudo de pulmão (EAP) é uma situação de emergência caracterizada por acúmulo anormal de líquidos no interstício e nos alvéolos pulmonares (congestão pulmonar).
Esse acúmulo de líquidos é causado pelo aumento da pressão sanguínea nos capilares, acarretando deslocamento de líquidos do sangue para o interstício e depois, para os alvéolos pulmonares.
Causas
As principais causas são:
Estenose mitral;
Insuficiência ventricular esquerda;
A Insuficiência ventricular esquerda pode ser causada por:
Doenças das válculas cardíacas, além de estenose mitral;
Miocardiopatias;
Arritmias cardíacas;
Distúrbios de condução elétrica;
Infusão excessiva de líquidos;
Sinais e sintomas:
Os principais sinais e sintomas, são:
Dispneia súbita ou progressiva;
Dificuldade respiratória ao dormir;
Sibilos;
Sensação de estar em afogamento;
Presença de secreção rósea na boca;
Agitação psicomotora;
Alteração de nível de consciência, podendo ser confusão ou rebaixamento do nível de consciência;
Pele fria;
Palidez cutânea;
Cianose;
Diaforese;
Utilização da musculatura acessória;
Taquicardia;
Ritmo cardíaco de galope;
Estretores crepitantes;
Hipertensão ou hipotensão;
Dificuldade para respirar quando em posição dorsal;
Diagnóstico
O diagnóstico é feito por meio de:
Histórico do paciente;
Exame físico;
Presença de sinais e sintomas característicos;
Radiografia de tórax;
Ecocardiograma.
4. Síndrome da Angústia Respiratória do Adulto (SARA)
A Síndrome da Angústia Respiratória do Adulto (SARA), é definida como um quadro de lesão pulmonar aguda associada a um edema agudo de pulmão, não cardiogênico, e hipoxemia severa.
Os fatores de risco associados à SARA são:
Aspiração;
Infecção pulmonar difusa;
Inalação tóxica;
Contusão pulmonar;
Embolia gordurosa;
Toxicidade pelo oxigênio;
Síndrome séptica;
Politraumatismo;
Politransfusão;
Choque;
Grandes queimados;
Pancreatite;
By-pass cardiopulmonar
Intoxicação exógena;
Coagulação intravascular disseminada
Excesso de fluídos.
Sinais e sintomas:
Os principais sinais e sintomas, são:
Taquipneia;
Dispneia;
Cianose;
Estretores respiratórios finos.
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Como já estudamos aqui no site, temos vários modos de obter parâmetros de Pressão arterial. Os métodos frequentemente utilizados para aferir a pressão arterial são: não invasivos manuais ou automatizados e invasivo. Hoje iremos abordar sobre o método invasivo, a também chamada de PAI ou PAM!
Pressão Arterial Invasiva (PAI)
É um índice hemodinâmico básico, frequentemente utilizado para guiar intervenções terapêuticas, com a vantagem de favorecer valores pressóricos mais fidedignos em pacientes críticos e portadores de hipertensão ou hipotensão arterial severa.
A monitorização da PAI é realizada por meio da canulação/punção ou dissecção de uma artéria (radial, femoral ou pediosa) que é conectada a um sistema de transdutor de pressão.
Locais de inserção
Os locais mais comuns para a inserção do cateter são as artérias:
Radial;
Femoral;
Pediosa.
São obtidas pelos métodos de punção percutânea ou dissecção. Sem dúvida, a artéria de primeira escolha é a artéria radial.
O procedimento
É introduzido um cateter na artéria escolhida e após ligado a sistema transdutor de pressão por onde é obtido os parâmetros da pressão arterial.
A canulação arterial é geralmente um procedimento seguro e com grande benefício para o avanço nos cuidados do paciente.
A artéria radial é a primeira opção de acesso arterial, devido a facilidade de punção e ao menor número de complicações deste sítio. Sempre que possível dar preferência para o lado corporal não dominante e realizar o teste de Allen com o objetivo de avaliar a presença de circulação colateral adequada para a mão pela artéria ulnar. Caso não seja possível, a segunda opção é a femoral e só então a pediosa.
Esse procedimento pode ser realizado a beira leito da UTI desde que seja utilizado técnica estéril.
PAI – Inserção
Teste de Allen
O teste de Allen, é realizado para verificar a patência das artérias radial e ulnar. É muito importante avaliar a mão antes de procedimentos como gasometria arterial ou punção arterial devido ao risco de isquemia com esses procedimentos.
Como realizar
Comprime-se as artérias radial e ulnar no nível do punho com as duas mãos e solicita-se ao paciente abrir e fechar a mão. Solta-se uma das artérias e avalia-se a coloração. Em seguida, repetimos o procedimento liberando a outra artéria.
O teste é positivo quando o enchimento de uma das artérias é lento. Por exemplo: o tempo de enchimento capilar da mão pela artéria ulnar deve ser de 5 a 7 segundo. Tempo maior que 7 a 15 segundos para o retorno significa enchimento capilar ulnar inadequado, portanto a artéria radial não deve ser cateterizada.
Indicação
Choque;
Cirurgia cardiopulmonar;
Grandes cirurgias vasculares, torácicas, abdominais ou neurológicas;
Instabilidade hemodinâmica;
Uso de monitorização da pressão intracraniana;
Emergência hipertensiva associada à dissecção de aorta ou AVC;
Necessidade de gasometria arterial mais que três vezes ao dia;
Controle rigoroso da pressão arterial para conduta clinica.
Pacientes graves com infusão contínua de drogas vasoativas, vasodilatadores, vasopressores ou inotrópicos
Parada cardíaca
Trauma neurológico ou politrauma
Insuficiência respiratória grave
Procedimentos cirúrgicos de grande porte
Uso de balão intra-aórtico
Contraindicações
Doença vascular periférica;
Doenças hemorrágicas;
Uso de anticoagulantes e trombolíticos;
Áreas infectadas;
Queimaduras nos locais de punção.
Complicações
Insuficiência vascular;
Vasoespasmo;
Redução da perfusão capilar;
Oclusão arterial;
Hemorragia;
Hematoma local;
Infecção do sítio do cateter;
Trombose;
Injeção acidental de drogas por via arterial;
Isquemia e necrose;
Embolização arterial e sistêmica.
A cateterização arterial permite:
Monitorização contínua direta da pressão arterial;
Retirada frequente de sangue para exames e medição de gases sanguíneos arteriais, evitando-se desconforto e lesão arterial provocados por punções frequentes;
Posição de um local para remoção rápida do volume sanguíneo, em situações de sobrecarga volêmica;
Mensuração acurada, frequente e contínua da pressão arterial nos pacientes que utilizam drogas vasoativas potentes ( noradrenalina, nitroprussiato de sódio, adrenalina, dopamina, etc).
Compreendendo o Transdutor
Para viabilização da monitorização hemodinâmica contínua, o cateter arterial é conectado a um sistema transdutor de pressão que converte o sinal mecânico em sinal elétrico interpretado pelo monitor que por sua vez registra de forma gráfica e numérica e em tempo real as pressões diastólica, sistólica e média.
É utilizado um equipo acoplado ao um soro para auxiliar a manter o sistema pressurizado e pérvio.
A conexão ao transdutor eletrônico é feita por interposição de cateter de polietileno rígido esterilizado, não menor que 30cm nem maior que 120cm de comprimento.
ATENÇÃO: Não acrescentar tubos intermediários com flexibilidade e tamanho não padronizados, pelo risco de causar interferência no resultado.
Todo o sistema deve ser preenchido com solução salina fisiológica estéril. Em alguns hospitais, utiliza-se SF 0,9% com heparina na proporção de 1 unidade/ml, mas não esqueça que isso varia de acordo com a instituição.
A solução glicosada a 5% não deve ser utilizada devido a sua maior viscosidade, o que pode causar alteração no resultado. Qualquer bolha de ar deve ser retirada do sistema para evitar que os resultados não sejam subestimados.
Devemos sempre manter a bolsa pressurizadora em 300 mmHg quando adultos e 200 mmHg para crianças.
Curiosidade:
Porque manter o soro pressurizado a 300 ou 200 mmHg?
Após realizado algumas pesquisas, foi verificado que esse parâmetro era suficiente para permitir que o sistema fique pérvio. O sistema pressurizado, infunde continuamente 3ml/h da solução. Esse valor não causa danos a artéria e permite que o sistema mantenha-se pérvio, sem coagulações!
O sistema deve ser zerado antes do início das medidas. A zeragem é fundamental para garantir o nivelamento do local do sistema circulatório e do transdutor de pressão.
A onda de pressão é captada pelo diafragma do transdutor que transforma o impulso mecânico em impulso elétrico e amplificado por um monitor eletrônico.
A pressão arterial média (PAM) é o valor médio da pressão durante todo um ciclo do pulso de pressão.
Pressão Arterial Média, o que é?
A PAM – Pressão Arterial Média – pode ser obtida com a pressão arterial invasiva ou não através da fórmula:
PAM = PAS+PAD x 2 3
Onde:
PAM = Pressão Arterial Média
PAS= Pressão Arterial Sistólica
PAD=Pressão Arterial Diastólica
Exemplo:
Foi aferida a PA, da paciente ACL, 65 anos, e obteve-se o seguinte parâmetro: 120x80mmHg. Calcule a PAM usando a fórmula:
PAM = PAS +PAD x 2 3
PAM = 120 + 80 x 2 3
PAM = 120+160 = 93mmHg 3
Material necessário
Mesa auxiliar
Solução antisséptica
Cateter arterial
Gaze estéril
Máscara descartável
Avental estéril
Luva estéril
Campo estéril – fenestrado
Seringa descartável
Agulha 13 x 0,38
Agulha 40 x 12
Anestésico local
Solução salina 0,9% – 500 ml
Heparina sódica – 5.000 UI/ml (Caso a instituição utilize!)
Kit – transdutor de pressão
Bolsa pressurizadora
Fio de sutura agulhado mononylon
Pinça para sutura/porta-agulha
Intervenções de Enfermagem
Atribuições do técnico no procedimento:
Posicionar o paciente adequadamente para o procedimento;
Selecionar material para punção arterial, selecionar monitor com módulo de PAM, bomba de infusão para o soro fisiológico de manutenção ;
Preparar o material para o procedimento (cateter, campos estereis, EPI’s)
Oferecer ao médico material para punção, paramentação e antissepsia;
Preparar o sistema conectando o transdutor de pressão ao frasco de da solução salina 0,9% de 500 ml na bolsa de pressurização, exercer pressão de 300 mmHg e conectar a saída do transdutor ao cabo de pressão ligado ao monitor
Retirar o ar do sistema para evitar erros de leitura.
Zerar o sistema (linha axilar média – 4º. espaço intercostal) e ativar os alarmes
Após a fixação do cateter, realizar curativo oclusivo.
Preferencialmente deve ser zerado com cabeceira a 30º, sendo que se a zeragem for outra deverá ser informada e registrada em local visível a equipe;
Cuidados de Enfermagem ao manuseio do sistema:
Estar atento a manutenção do pressurizador: mantê-lo sempre com a permeabilidade do cateter pelo fluxo contínuo de SF 0,9% (500ml) e a bolsa pressurizadora com 300mmHg.
Realizar flush de SF 0,9% a cada 6 horas.
Atentar para coágulos e permeabilidade do sistema.
Acompanhar fixação do cateter, e após realizar curativo estéril, atentando para possibilitar observação da equipe após.
Assegurar fixação do membro, prevenindo retirada acidental do cateter.
Observar constantemente a curva. Atentar-se para sinais infecção do sítio punção.
Sempre higienizar as mãos para manipular o cateter ou sistema.
Realizar zeragem do sistema a cada 6 horas ou sempre que alterar o nível da cama.
Cuidados de Enfermagem na manutenção do cateter:
Mantenha o membro aquecido e em posição funcional.
Monitore as extremidades do membro cateterizado (temperatura, presença de edema, coloração, perfusão capilar e sensibilidade) a cada 4 horas.
Monitore a presença de sangramento, principalmente em pacientes portadores de coagulopatia.
Inspecione o sítio de inserção do cateter – hiperemia e presença de secreção – infecção pode estar associada ao tempo de permanência do cateter (mais do que 72 horas) ou à falta de assepsia.
Mantenha a permeabilidade do cateter – mantenha a bolsa pressurizadora com pressão de 300 mmHg para evitar retorno de sangue e obstrução do cateter.
Mantenha as conexões seguras e fixadas adequadamente para prevenir desconexão acidental e hemorragia.
Utilize técnica asséptica para a manipulação do sistema.
Mantenha a permanência do cateter somente durante o tempo necessário para o controle hemodinâmico, pois o risco de trombose aumenta com o tempo de permanência.
Troque o sistema de pressão invasiva conforme protocolo institucional, evitando contaminação.
Troque a solução salina sempre que necessário.
Enfermeiros na passagem de PAI
A RESOLUÇÃO COFEN Nº 390/2011 normatiza a execução, pelo enfermeiro, da punção arterial tanto para fins de gasometria como para monitorização de pressão arterial invasiva.
Art. 1º No âmbito da equipe de Enfermagem, a punção arterial tanto para fins de gasometria como para monitorização da pressão arterial invasiva é um procedimento privativo do Enfermeiro, observadas as disposições legais da profissão.
Parágrafo único: O Enfermeiro deverá estar dotado dos conhecimentos, competências e habilidades que garantam rigor técnico-científico ao procedimento, atentando para a capacitação contínua necessária à sua realização.
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A monitorização multiparâmetros pode ser utilizada de modo diagnóstico, terapêutico ou até mesmo para prognóstico. Esse tipo de monitorização permite a equipe multiprofissional reconhecer e avaliar as possíveis complicações do estado hemodinâmico do paciente, realizar intervenções em tempo hábil e principalmente prevenir complicações.
É bastante utilizada em unidades de internação, ambulatório, cuidados críticos (UTI/PA/PS), semicríticos (semiintensiva) e centro cirúrgico.
O monitor multiparâmetros, como o próprio nome já diz, nos fornece parâmetros vitais do paciente, sendo possível prestar uma assistência qualificada de acordo com suas necessidades. Os dados fornecidos, podem ser invasivos ou não invasivos, sendo eles:
Não Invasivos:
Monitorização Eletrocardiográfica e Frequência Cardíaca;
Oximetria de pulso (SatO2);
Pressão Arterial (PANI);
Temperatura (T°C);
Frequência respiratória (FR);
Capnografia (PCO2);
Indice Bispectral (BIS).
Invasiva
Pressão Arterial Invasiva (PAI);
Pressão Venosa Central (PVC);
Demais parâmetros derivados do cateter de Swan Ganz: Pressão da Artéria Pulmonar (PAP), Pressão do Capilar Pulmonar (PCP).
Monitorização eletrocardiográfica:
É o primeiro parâmetro fornecido pelo monitor. Ele nos trás a representação gráfica sobre a tela da atividade elétrica do coração. É utilizado para observar, diagnosticar e avaliar o ritmo do coração. O monitor permite visualizar o valor numérico da frequência cardíaca, como também a onda de traçado eletrocardiográfico.
É extremamente importante, pois, além da verificação da frequência cardíaca, auxilia na identificação de arritmias, anormalidades de condução e no diagnóstico dos distúrbios hidroeletrolíticos.
Pode ser de 3, 4 ou 5 vias de monitorização.
Material necessário:
Eletrodos e luvas de procedimento.
Técnica:
Higienizar as mãos;
Reunir o material, encaminhar ao leito do paciente e explicar o procedimento;
Conferir a pulseira de identificação do paciente;
Retirar os lacres dos eletrodos, colocando estes na região torácica do paciente, conforme determinação exemplificada no monitor;
Conectar os eletrodos aos cabos do monitor;
Ligar o monitor cardíaco;
Estabelecer limites máximo e mínimo de alarme, e manter o alarme sonoro ligado;
Reunir o material e deixar a unidade em ordem;
Retirar as luvas;
Descartar os materiais;
Higienizar as mãos;
Realizar anotação de enfermagem.
Lembre-se:
Caso seja necessário, realize a tricotomia do tórax. Poderá ser utilizado tricotomizador elétrico ou lâmina de barbear, para melhor fixação dos eletrodos; • Não esqueça de estabelecer os limites de alarmes segundo a faixa etária e quadro clínico do paciente.
Conheça mais sobre o exame de Eletrocardiografia, clique AQUI
Cuidados de Enfermagem:
Observar reação alérgica ao gel ou à cola do eletrodo. Deve ser retirado e ser substituído por eletrodo hipoalérgico;
Seguir recomendação do fabricante para colocação dos eletrodos;
A troca do eletrodo deve ser realizada diariamente após o banho e sempre que necessário;
Certificar-se do funcionamento adequado do monitor cardíaco;
Verificar se os parâmetros para disparar os alarmes estão ajustados;
Verificar se o alarme está funcionando corretamente;
Certificar-se de que o cabo do monitor está conectado adequadamente aos eletrodos;
Observar a integridade da pele no local de colocação dos eletrodos;
Pacientes que utilizem marcapasso, é preciso adaptar o monitor multiparâmetros para função de leitura de marcapasso;
Manter o paciente e os familiares orientados sobre o procedimento;
Alterações no padrão de ECG devem ser comunicadas imediatamente ao médico e/ou enfermeira;
Anotar no prontuário do paciente valores encontrados, conforme, rotina da instituição de saúde.
Pressão arterial Não Invasiva (PANI)
O monitor multiparâmetros, pode fornecer os dados da Pressão Arterial Não Invasiva ou não.
Métodos de Verificação Auscultatório:
Comumente é o método mais utilizado. É um necessário um esfigmomanômetro e um estetoscópio.
Métodos de verificação Automatizado:
Utilizado nas Unidades de cuidados críticos, semi-críticos e centro cirúrgico. É necessário um monitor multiparâmetros, um módulo de pressão, um cabo e um manguito.
Cuidados de enfermagem
Manguito de pressão adequado conforme circunferência do braço;
Evitar a superinsuflação e consequentemente o garroteamento do membro do paciente;
Ao obter uma pressão inaudível com o método auscultatório, solicitar que outro membro da equipe realize a mensuração, confirmando o resultado;
Pacientes com acesso venoso periférico, proceder a aferição da pressão contrário ao acesso venoso;
Pacientes mastectomizadas ou com fístula arteriovenosa, aferição deve ser realizada em membro contrário;
Método automatizado, atentar-se à programação do aparelho (instabilidade hemodinâmica);
Realizar rodízio do manguito de pressão arterial se possível;
Atenção à desconexão do equipamento ou afrouxamento do manguito no membro do paciente;
Alterações repentinas no valor mensurado, devemos certificar o valor, repetindo o processo;
Comunicar ao médico e/ou enfermeira valores alterados da pressão arterial;
Realizar a higienização do manguito com álcool a 70% a cada troca de paciente. Unidades de longa permanência, recomenda-se a lavagem do manguito com água e sabão;
Calibração dos equipamentos periodicamente;
Temperatura:
A mensuração mais utilizada é a axilar, com tempo de permanência de 3 minutos, porém existem outras formas de mensuração, vamos conhecer?
Oral;
Retal;
Timpânica;
Esofágica.
0 termômetro digital deve ser higienizado com álcool a 70% a cada uso; A sonda retal pode ser lavada com água e sabão (somente a extremidade) e depois higienizada com alcool a 70% ou higienização conforme rotina institucional.
Cuidados de Enfermagem
A sonda esofágica deve ser esterilizada a cada uso;
A sonda do termômetro esofágico deve ser fixada com fita microporosa. Realizar a troca da fixação diariamente após o banho e quando necessário;
Temperatura automática através de termômetro esofágico e/ou retal, deve-se estar atento a diferença de valores de referência (verificar protocolo da institucional);
A sonda do termômetro retal deve ser fixada com fita microporosa no glúteo do paciente;
Cuidado nas trocas de fralda para a mobilização do termômetro. Recolocar com anestésico local caso seja necessário;
Valores alterados na sonda esofágica e/ou retal, deve-se verificar seu possível deslocamento. Em geral, sondas retais tendem a deslocar nas evacuações.
Estar atento aos cuidados aos pacientes febris, em especial as crianças que facilmente apresentam crise convulsiva por hipertermia.
Ao encontrar valores alterados, comunicar imediatamente ao médico e/ou a enfermeira.
Frequência Respiratória:
Outro parâmetro fornecido pelo monitor é a frequência respiratória.
Cuidados de Enfermagem
Equipe de enfermagem deve possuir conhecimento técnico para atender prontamente as alterações significativas para o estado clinico do paciente.
Valor normal: 16 a 20 mrpm;
Pacientes com dispneia devem ser mantidos em posição Fowler;
Observar e anotar em prontuário o padrão respiratório (ritmo, profundidade, simetria do tórax);
Observar o cansaço aos mínimos esforços e procurar não exigir do paciente nenhuma atividade sem o auxílio de oxigenoterapia;
Estar atento a qualquer enfisema subcutâneo, abaulamento, assimetria da respiração, em especial após procedimentos de punção próximo a região torácica;
Administrar oxigenoterapia conforme a prescrição médica;
Ao encontrar valores ou padrão respiratório alterados, comunicar imediatamente ao médico e/ou a enfermeira.
Capnografia (CO2)
É a monitorização do gás carbônico. É utilizada nas unidades de cuidados críticos para pacientes graves. Em geral, manipulada por fisioterapeutas e anestesistas. Ainda assim, a enfermagem deve possuir conhecimentos para prestar os cuidados adequados.
Compreendendo melhor:
É o registro do gás carbônico no final da expiração e juntamente com a capnometria, constituem a essência da monitorização da função respiratória.
Conhecimentos necessários:
É aferida por um detector que é colocado no final do tubo endotraqueal;
Nos fornece a analíse da pressão parcial de CO2;
Sua unidade de medida é: mmHg;
Valores normais: 35 a 45 mmHg.
Cuidados de Enfermagem:
Realizar a higiene do sensor com álcool a 70% a cada troca do equipamento por paciente;
Evitar a condensação de vapor de água no circuito do ventilador para que as leituras não sejam falsamente elevadas;
Ao encontrar valores alterados, comunicar imediatamente ao médico e/ou enfermeira.
Oximetria de Pulso (SPO2)
É utilizado nas Unidades de Clínica médica, cirúrgica, centro cirúrgico e unidades de cuidados críticos e semi-críticos; É colocado um sensor de oximetria, ligado ao monitor multiparâmetros que nos fornece a visualização de uma onda de pulso e o valor mensurado da saturação de oxigênio e o pulso cardíaco.
Saturação de O2:
Seu valor normal é acima de 94%! Alterações e falsas leituras da saturação de oxigênio, são causadas geralmente por:
Hipotensão;
Edema;
Perfusão periférica prejudicada.
Vantagens:
É um método não invasivo;
Fornece informação instantânea e contínua de alterações fisiológicas e rápida atuação em situações de hipóxia;
Possui pequena margem de erro.
Indicações:
Permite ajustar a FiO2 e PEEP de acordo com a necessidade do paciente;
Auxílio no ajuste do ventilador mecânico e do desmame ventilatório;
Detecção de hipóxia;
Avaliação rápida da disfunção respiratória.
A oximetria de pulso é um método de interpretação da relação da oxi-hemoglobina e da desoxi-hemoglobina medida por pletismografia óptica e espectroscopia por transiluminação do leito capilar pulsátil.
Deu pra entender? Vamos simplificar então?
É utilizado um sensor colocado no dedo ou no lóbulo da orelha do paciente e este transmite comprimentos de onda, sendo possível determinar a Taxa de concentração de oxigênio por meio da absorção.
Material:
Monitor multiparâmetros;
Cabo de oxímetro do monitor;
Sensor de oxímetro (modelo de acordo com faixa etária);
Técnica:
Higienizar as mãos e explicar o procedimento ao paciente/família;
Conectar o cabo de SpO2 ao monitor;
Ligar o monitor;
Fixar o dedal apropriadamente no dedo do paciente, oposto ao cateter intra-arterial;
Selecionar/tocar a tela na opção desejada para ajuste do alarme visando alterar os parâmetros, se necessário;
Manter alarme sempre ligado;
Lembrando que:
A higienização das mãos e o descarte de material seguem padronização do SCIH de cada instituição de saúde.
O tipo e o tamanho de sensor de oxímetro corretos são definidos de acordo com o tipo de paciente a ser monitorizado.
Um mínimo fluxo arterial deve estar presente para que sejam obtidos níveis de saturação, a luz infravermelha seja emitida e o foto-detector estejam um oposto do outro.
Devemos fazer rodízio do local de colocação do sensor de oxímetro, evitando-se assim lesões e queimaduras;
Funcionamento do Oxímetro:
O equipamento utilizado para mensurar os valores de saturação de oxigênio no sangue é denominado oxímetro. Este pode ser manual (portátil) ou fixo ao leito (normalmente acoplado a monitor de multiparâmetros). O sensor é formado por um par de pequenos diodos emissores de luz e é colocado em uma parte do corpo do paciente que seja translúcida, como a ponta dos dedos ou o lóbulo da orelha. A intensidade com que a luz emitida pelo sensor consegue atravessar o tecido determinará a saturação de oxigênio no sangue; O mecanismo de leitura pelo oxímetro e automático, e o valor é expresso no monitor.
Vantagens:
Facilidade para mensurar os valores;
Procedimento não invasivo;
Correlaciona-se bem com as medidas de saturação da hemoglobina;
Indica adequado suprimento de O2 aos tecidos;
Pode indicar o status do fluxo sanguíneo aos órgãos vitais e a capacidade de carrear do sangue.
Em pacientes hospitalizados em Unidades de Terapia intensiva, o oxímetro está associado aos monitores multiparâmetros, ou seja, no mesmo equipamento é possível monitorar a frequência cardíaca, a frequência respiratória e a pressão arterial de modo não invasivo e invasivo;
É possível também visualizar o traçado elétrico do paciente;
Cuidados de enfermagem:
Se as extremidades do paciente estiverem frias, procurar aquecê-las, pois a hipoperfusão distal provocará interferência nos valores de saturação de oxigênio no sangue;
Remover esmaltes coloridos, pois impossibilitam a leitura óptica infravermelha;
Certificar-se do posicionamento adequado do sensor;
Certificar-se de que o sensor não está fazendo pressão exagerada sobre os dedos ou o lóbulo da orelha;
Certificar-se de que o cabo do oxímetro está conectado adequadamente ao sensor;
Certificar-se de que o oxímetro esta funcionando corretamente;
Certificar-se de que os parâmetros para disparo do alarme estão ajustados;
Certificar-se de que o alarme esta funcionando corretamente;
Alternar o local de posicionamento do sensor, a fim de evitar lesões de pele;
Observar a integridade da pele no local de colocação do sensor;
Orientar o paciente e os familiares para o não manuseio do sensor;
Manter o paciente e os familiares orientados sabre o procedimento;
Anotar no prontuário do paciente valores encontrados, conforme rotina da instituição de saúde;
Manter o paciente confortável.
Ficou com dúvida de algum dos parâmetros acima? Leia nosso artigo sobre Sinais Vitais, clique AQUI
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Antes de falarmos das causas da Parada Cardíaca (5Hs e 5Ts) vamos entender melhor o que é a Parada Cardiorrespiratória!
Definição:
A parada cardiorrespiratória é uma situação súbita e inesperada, e caracteriza-se por:
Parada dos batimentos cardíacos de forma eficaz;
Inconsciência;
Ausência de respostas a estímulos;
Respiração agônica (gasping) ou Apnéia;
Ausência de pulso palpável.
Pode ser originada por quatro ritmos cardíacos:
Assistolia;
Atividade elétrica sem pulso (AESP);
Fibrilação ventricular (FV) e
Taquicardia ventricular (TV) sem pulso.
Ou seja, o coração não exerce sua função como “bomba”, o que resulta em alterações em da sua atividade mecânica e elétrica, diminuindo o débito cardíaco (DC), que incluirá em variações nas ondas de excitação elétrica através do miocárdio, resultando em alterações dinâmicas no volume e pressão de sangue nas câmaras cardíacas. Na parada cardíaca, irá haver uma grave anormalidade no sistema de ritmicidade da condução, resultante da parada de todos os impulsos rítmicos cardíacos, logo, nenhum ritmo espontâneo permanece!
Deu pra esclarecer? Agora que já entendemos o que é a Parada Cardiorrespiratória, vamos entender quais são os fatores que predispõe e seus tratamentos!
Os 5Hs!
Pode ser causada por:
Hipovolemia
Hipóxia
Hidrogênio (acidose)
Hipotermia
Hipo/ Hipercalemia
Os 5Ts!
Pode ser causada por:
Trombose coronária;
TEP – Tromboembolismo Pulmonar;
Tensão torácica – Pneumotórax;
Tóxicos;
Tamponamento cardíaco.
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O carrinho de emergência é um armário que contém todo material necessário para situações de emergência como: intubação orotraqueal, parada cardiorrespiratória, dentre outras situações que exigem socorro imediato.
TODOS os profissionais de saúde devem estar aptos a manusear o carrinho de emergência de modo sistematizado e organizado.
O principal objetivo do carrinho de emergência é facilitar o acesso da equipe médica e de enfermagem a drogas, equipamentos e materiais de emergência mais rápido e dinâmico.
Cuidados com o carrinho de emergência:
Deverá permanecer sempre organizado e reposto;
Toda a equipe médica e de enfermagem deverá ter conhecimento do armazenamento de cada material;
O critério para organização poderá ser ordem alfabética (mais indicado),ordem numérica crescente ou padronização de cores;
Não deverá conter excesso de materiais, pois isso pode dificultar sua utilização;
Deverá ser guardado em local de fácil acesso e não deverá conter obstáculos que possa dificultar sua locomoção pela equipe;
Deve ser revisado diariamente e após o seu uso;
Todo material de consumo deverá estar descrito em uma lista para facilitar a revisão diária e evitar a falta ou excesso de algum material.
Quando utilizado, deverá ter sua conferência realizada pela enfermeira e após lacrado;
A conferência deve estar atenta aos prazos de validade, funcionamento correto do desfibrilador, laringoscópio, entre outros;
A checagem do material deverá ser registrada, datada e assinada em impresso próprio conforme rotina institucional.
Conhecendo o carrinho de emergência:
Na parte superior do carrinho de emergência, temos: suporte para o aparelho de desfibrilação/cardioversão, suporte para soro, suporte para cilindros, tábua para auxiliar na compressão torácica, e as gavetas onde guardamos os materiais.
1ª Gaveta:
Na primeira gaveta do carrinho de emergência, deverá conter todos os medicamentos de modo organizado, preferencialmente em ordem alfabética e seus diluentes.
Adalat/Mifedipina 10 mg
Adrenalina/Epinefrina 1 mg
Atropina 0,25 mg/1ml
Adenosina 6mg/2ml
Aminofilina 240 mg
Ancoron/ Amiodarona 5 mg
Berotec
Benadryl 50 mg/1ml
Bricanyl 0,5 mg
Bicarbonato de sódio a 8,4%
Cedilanide/Lanatosídio C 0,4 mg
Cloreto de Potássio (KCL) 10%
Cloreto de sódio 20%
Cortisonal 100 mg e 500mg
Diempax 10 mg/2ml
Diazepam 10mg
Dobutamina
Dopamina/Revivan 50 mg
Etomidato
Fentanil
Furosemida/Lasix 20 mg
Gadernal/Fenobarbital 200 mg
Glicose hipertônica À 50%
Gluconato de cálcio à 10%
Haldol/Halopiridol 5 mg
Hidantal /Fenaltoína sódica 50 mg
Heparina/Liquemine 500 UI
Hidrocortisona/Solu-cortef 500 mg
Isordil 10 mg
Morfina
Narcan
Nitroprussiato de sódio
Noradrenalina 1mg/ml
Midazolan/Dormonid 5 e 15 mg
Prometazina/Fernegan 50 mg
Salbutamol
Sulfato de magnésio 50%
Sustrate
Streptoquinase
Seloken
Quelicin
Xylocaína
2ª Gaveta
Na segunda gaveta do carrinho de parada, deverá conter: material para punção venosa, venóclise, manipulação de medicação, entre outros.
Agulhas nº 25×7 e 40×12
Polifix
Cateter agulhado para punção nº 18,20 e 22
Equipo macrogotas e microgotas
Soro Fisiológico 0,9% 250 ml, 500 ml e 1000 ml
Soro Glicosado 5% 250 ml e 500 ml
Bicarbonato de sódio 5%
Bureta
Dial a flor
Torneirinhas
Tesoura descartável
Kit punção venosa (varia de acordo com o protocolo da instituição)
Luva estéril
Película para AVP
3ª Gaveta
Na terceira gaveta, em alguns hospitais, os mesmos optam por possuir kits para faciliatr o atendimento nas intercorrências, por exemplo:
Kit Umidificador ( Cateter O2 tipo óculos, Umidificador, Extensão de O2, Água Destilada 125 ml)
Kit Intracath
IMPORTANTE:
No setor ao qual atuo, devido ao modelo do carrinho, na parte superior existe uma gaveta extra, próxima ao desfibrilador onde estão armazenadas seringas, seringas preenchidas, agulhas, garrotes, swab, eletrodos para monitor e marcapasso externo, gazes, gel condutor e luvas de procedimento, máscara e etc.
A ordem de disposição desses materiais pode variar de instituição para instituição, por vários fatores, como: modelo do carrinho de emergência e protocolo institucional. Cada gaveta deverá estar identificada com os materiais que possui. Lembrando que: todos os profissionais deverão ser treinados e habilitados com o carrinho de emergência da sua instituição e os mesmos deverão conhecer o protocolo!
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O Cateter Venoso Central ou Acesso Venoso Central é comumente utilizado no ambiente de terapia intensiva ou até mesmo em ambiente de emergência para auxiliar na terapêutica do paciente.
Pode ser realizados por:
Punção na Veia Jugular Interna (VJI) e Veia Subclávia – cateterização;
Dissecção – quando o médico não consegue por técnica de punção.
É um procedimento realizado pelo médico intensivista ou vascular.
Indicações:
O acesso jugular direito é o mais indicado, sobretudo em pacientes acima de 60 anos com deformidades torácicas ou em ventilação mecânica com alta dependência de Peep ou pressões inspiratórias.
Coleta de sangue para exames laboratoriais;
Infusão de Drogas Vasoativas (DVA) ou soluções (SF, SG, Plasmalyte, etc);
Infusão de dieta parenteral em via exclusiva;
Monitorização hemodinâmica invasiva – determina a pressão do lado direito do coração -leitura de PVC);
Choque (permite a infusão de volume rápido);
PCR;
Dificuldade de punção em veias periféricas;
Via de acesso para hemodiálise;
Infusão de medicamentos irritantes ou vesicantes.
Contraindicações:
Queimaduras no local;
Coagulopatias;
Infecção no local no sítio de inserção.
Quando um Cateter Venoso é Central?
Para um cateter venoso ser considerado central, a via distal deverá ser visualizada em exame de Raio-X, em veia cava superior próximo ao átrio direito.
Tipos de Cateter:
O cateter pode ser:
De luz simples – mono lúmen.
De luz dupla – Duplo lúmen.
De luz tripla – Triplo lúmen.
Materiais necessários:
Bandeja de pequena cirurgia;
EPI’S: Gorro, máscara, luvas de procedimento e estéril, avental, campo cirúrgico estéril;
Solução antisséptica – Clorexidina degermante e alcoólica;
Cateter de acordo com a solicitação médica;
Fios de sutura e bisturi;
Anestésico;
Seringas de 10 e 20 ml;
Agulhas 40×12 e 30×7;
Película adesiva;
Ampolas de água destilada 10 ml;
Gazes;
SF 0,9% 250 ml;
Equipo de macrogotas;
Aparelho de ultrassom.
Qual a função da equipe de enfermagem no procedimento?
Reunir todo o material necessário;
Abrir o material em técnica estéril;
Função da equipe de enfermagem no procedimento:
Conferir a pulseira de identificação;
Explicar o procedimento ao paciente e a sua necessidade;
Reunir o material e se dirigir ao leito;
Posicionar o paciente em decúbito dorsal horizontal e com coxim no pescoço;
Paramentar-se com máscara, óculos de proteção, luvas de procedimento;
Conectar o SF ao equipo macrogotas;
Auxiliar na paramentação médica;
Realizar limpeza concorrente na mesa auxiliar;
Abrir os materiais sobre a bandeja de modo estéril;
Auxiliar o médico na antissepsia do local da punção;
Colocar o paciente em posição de Trendelenburg para facilitar a punção;
Após o médico instalar o cateter, conectar o equipo de soro ao cateter e realizar o teste do retorno de sangue (leva-se o frasco de soro a parte inferior do leito para verificar o retorno sanguíneo pela extensão do equipo;
Após o médico realizar a sutura, realizar o curativo.
O Balão Intra-Aórtico é um dispositivo de assistência cardiocirculatória mecânica, temporário e de permanência curta, muito utilizado por pacientes em quadro de falência cardíaca e circulatória, esse mecanismo proporciona uma diminuição da pós-carga cardíaca e da pressão diastólica do ventrículo esquerdo, aumentando a perfusão coronariana devido ao aumento da pressão diastólica na aorta, resultando na melhora do débito cardíaco.
Mecanismo de ação do BIA:
Durante a insuflação há um aumento da pressão diastólica da aorta, da pressão da raiz da aorta, da perfusão coronária e consequentemente do suprimento de oxigênio.
Na desinsuflação ocorre a diminuição da pressão diastólica final aórtica, da impedância à ejeção, da pós-carga e da demanda de oxigênio.
A insuflação aumenta a pressão de perfusão da artéria coronária e o fluxo sanguíneo, enquanto o esvaziamento reduz a impedância à ejeção (pós-carga), o trabalho ventricular esquerdo (VE), diminuindo a demanda de oxigênio pelo miocárdio.
Com a melhora do fluxo sanguíneo e a redução do trabalho do VE, os resultados desejados são a perfusão aumentada das artérias coronárias e a pós-carga diminuída, com subsequente aumento do débito cardíaco.
Conhecendo os componentes do BIA:
Cateter Balão: É um cateter rígido que apresenta na extremidade um balão cilíndrico de poliuretano, de elevada biocompatibilidade e baixa trombogenicidade. Os mais comuns são os de 20,30 e 40 cc de volume para adultos e 4 e 12 c para uso pediátrico.
Esse balão é preenchido com gás hélio ou dióxido de carbono. O dióxido de carbono apresenta mais solubilidade no sangue, o que reduz substancialmente os riscos de embolia gasosa e suas sequelas, caso haja ruptura do balão. No entanto, alguns fabricantes recomendam o gás hélio, devido à menor densidade em relação ao dióxido de carbono, permitindo que o balão insufle e desinsufle mais rapidamente.
Monitor fisiológico: O console incluiu um osciloscópio e transdutores destinados a monitorizar o eletrocardiograma e a curva de pressão arterial. As curvas obtidas no monitor do console são utilizadas para sincronizar as fases de enchimento e esvaziamento do balão com as fases do ciclo cardíaco do paciente. Também temos dados presentes como: Frequência cardíaca, pressão sistólica e diastólica assistida e não assistida.
Unidade Controladora:Compreende os dispositivos de controle do tempo , os calibradores e os sistemas de alarme.
Seção pneumática: Compreende um sistema de bombas pneumáticas e válvulas para gerar a pressão positiva e negativa que, respectivamente, insuflam e desinsuflam o balão, comandadas pelos eventos assinalados no traçado do ECG.
Tanque de gás: Reservatório na qual é armazenado o gás hélio.
Baterias: Conjunto de baterias que permite o funcionamento temporário do dispositivo, na ausência de energia elétrica. Permite o transporte do paciente.
Tipos de Balão Intra-Aórtico:
Os balões utilizados para contrapulsação dividem-se em unidirecional e bidirecional. O balão unidirecional geralmente possui duas câmaras que são insufladas quase sem simultaneamente, produzindo contrapulsação mais eficaz com relação ao aumento da pressão de perfusão coronariana. Esse dispositivo aumenta a perfusão coronária, a cerebral, a renal e a mesentérica.
O balão bidirecional apresenta uma única câmara que insufla a partir da porção mediana, deslocando o sangue nos dois sentidos, proximal e distal, durante a diástole ventricular. É utilizado quando se faz necessária a introdução do cateter pela artéria axilar ou aorta ascendente.
Indicações:
Falência ventricular esquerda ou choque cardiogênico;
Complicações agudas do infarto do miocárdio;
Pacientes com angina instável refratária ao tratamento clínico;
Arritmias pós-infarto do miocárdio;
Suporte a pacientes submetidos a terapêutica trombolítica;
Pacientes submetidos a angioplastias de alto risco;
Cirurgia cardíaca como ponte para transplante cardíaco.
Contraindicações:
Insuficiência aórtica moderada ou grave
Presença de aneurisma de aorta torácica ou abdominal
Dano cerebral irreversível
Cardiopatia crônica terminal
Doença oclusiva vascular periférica grave
Dissecação aórtica
Disfunção severa crônica do ventrículo esquerdo
Enxertos anteriores de desvio aortofemural ou aortoilíaco
Como é feita a inserção:
O cateter pode ser inserido de dois modos, ambos com anestesia local.
Arteriotomia (dissecção)
Via percutânea (punção – técnica de Seldinger)
A artéria selecionada para a inserção do balão deve ser calibrosa o suficiente para acomodar o cateter e manter um fluxo sanguíneo distal para preservar a irrigação do membro.
O cateter, após introduzido através da artéria femoral até a aorta descendente, é conectado ao equipamento responsável pela insuflação e desinsuflação do balão com gás hélio (gás de baixo peso molecular). A confirmação da posição correta do balão é feita pela radiografia de tórax.
Seu funcionamento é controlado por um computador acoplado ao monitor cardíaco (conectado ao paciente), que permite a sincronia entre o balão e as fases de contração e relaxamento do coração. As curvas obtidas no monitor são utilizadas para sincronizar as fases de enchimento e esvaziamento do balão com as fases do ciclo cardíaco do paciente.
O procedimento:
O BIA é introduzido pela artéria femoral pela técnica de punção percutânea, que elimina a dissecção cirúrgica e o uso de enxertos. Após a introdução, o cateter-balão é avançado e posicionado na aorta torácica descendente. A distância é estimada por meio da mensuração da distância do ligamento inguinal na virilha e a borda axilar do paciente. Antes da fixação definitiva, o posicionamento do cateter deverá ser avaliado por meio de radiografia de tórax.
Durante a passagem do cateter:
Sangramento, por falta de monitoramento do coagulograma
Perfuração ou dissecação da artéria – emergência cirúrgica
Trauma ou lesão arterial, por inadequação do tamanho e posição do cateter ou por dificuldade devido a doença oclusiva aterosclerótica
Infecção, por não utilização de técnicas assépticas no procedimento
Dor, por analgesia insuficiente
Isquemia do membro cateterizado
Durante o uso do cateter/manutenção:
Obstrução ou enrolamento do cateter
Perfuração do balão, constatado pela presença de sangue no interior da tubulação do cateter – nesse caso, suspender o uso e o pinçar o cateter
Infecção; por manipulação inadequada
Sangramento, por uso de heparina ou plaquetopenia
Isquemia do membro (presente em cerca de 15 a 45% dos casos) – retirada imediata
Embolia arterial sistêmica
Erros de mensuração da pressão arterial, por calibração inadequada, dos transdutores, presença de bolhas, extensões muito longas, obstruções, entre outras
Erro no disparo do balão (deflação) por seleção incorreta de derivação no ECG
Instabilidade hemodinâmica, por falhas de funcionamento do balão (posição, quantidade de gás) e por presença de arritmias
Hematoma retroperitonial
Tromboembolismo, por deslocamento de trombos/êmbolos
Embolia aérea, por ruptura do balonete
Hemólise, por contrapulsação prolongada
Após a retirada do cateter:
Sangramento, por manutenção de heparina no período que antecede a retirada
Formação de hematoma no local da inserção, por falta de hemostasia adequada através de compressão local
Isquemia do membro cateterizado
Tromboembolismo pulmonar e cerebral por deslocamento de êmbolos durante a retirada
Desmame:
O desmame pode iniciar em 24 a 72 horas depois da inserção, quando há evidência de estabilidade hemodinâmica que não requer suporte vasopressor excessivo.
Indicações para o desmame:
Estabilidade hemodinâmica: pressão arterial sistólica maior que 100mmHg, pressão da artéria pulmonar em cunha menor que 20mmHg e índice cardíaco maior que 2 L/min/m2.
Evidência de boa perfusão coronária: pulsos periféricos cheios, débito urinário adequado – superior a 0,5 ml/kg/hora, ausência de edema pulmonar, ausência de isquemia no ECG, melhora do estado mental
Requisitos mínimos para o suporte vasopressor
Insuficiência arterial grave: perda dos pulsos na região distal do membro, palidez, dor.
Deterioração irreversível da condição
Cuidados de enfermagem na assistência circulatória mecânica (BIA):
Avaliação clínica e hemodinâmica do paciente antes do procedimento – verificar resultados de exames laboratoriais;
Preparo do material;
Checagem do funcionamento do equipamento e monitorização adequada no console;
Avaliação cuidadosa da perfusão periférica: pulso, coloração, aquecimento, enchimento capilar dos membros inferiores;
Manutenção de material de emergência próximo, com fácil acesso;
Avaliação da perfusão, pulso e temperatura do membro cateterizado durante a passagem do balão e após o procedimento, de 2 em 2 horas e do diâmetro da panturrilha a cada hora – detecção precoce de isquemias;
Manutenção do membro cateterizado em extensão – evitar flexão do quadril;
Monitorização hemodinâmica a cada 15 minutos na primeira hora após instalação do BIA;
Manutenção do decúbito elevado (30º) – evitar sangramento no local da punção e quebra ou migração do cateter;
Avaliação do sítio de inserção do cateter a cada 2 horas e resultados de Hb/Ht para detecção de hematoma ou sangramento;
Manutenção da integridade cutânea (prevenção de lesões por pressão) – cuidados de higiene, colchões de espuma perfilados e mudança de decúbito com movimentação em bloco;
Manutenção de traçado de ECG de qualidade;
Manutenção da anticoagulação conforme prescrição – prevenção de trombos e embolia;
Avaliação abdominal (ausculta) de 4 em 4 horas – detecção de isquemia mesentérica;
Avaliação neurológica – detecção de embolia cerebral;
Contagem de plaquetas – trombocitopenia;
Manutenção de técnica asséptica na manipulação do cateter;
Avaliação de sinais de infecção: temperatura, sinais flogísticos ou secreção no local de inserção do cateter;
Avaliação de dor torácica – injúria na parede da aorta;
Monitorização do equipamento e detecção precoce de falhas do sistema como vazamento, achatamento de curva;
Avaliação do funcionamento contínuo do balão – evitar a formação de trombos;
Manutenção de tempos adequados de insuflação e desinsuflação – otimização do débito cardíaco;
Avaliação do BIA com o ritmo cardíaco: detecção de fibrilação, batimentos ectópicos, taquicardia, entre outros;
Avaliar parâmetros de desmame;
Monitorar a suspensão da anticoagulação 4 a 6 horas antes da retirada do BIA.
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É um procedimento terapêutico invasivo que pode promover a substituição parcial ou total da função respiratória, pode ser invasivo ou não.
Principais objetivos da Ventilação Mecânica:
Manter as trocas gasosas;
Reverter hipoxemia;
Corrigir acidose respiratória aguda associada à hipercapnia;
Reduzir o desconforto respiratório;
Prevenir ou reverter atelectasias;
Reverter a fadiga dos músculos respiratórios;
Permitir a sedação e anestesia;
Reduzir o consumo de oxigênio sistêmico e do miocárdio;
Reduzir a pressão intracraniana;
Estabilizar a parede torácica;
Manter a oxigenação e/ou ventilação, de maneira artificial, até que os desequilíbrios dessas funções sejam corrigidos.
Classificação:
O suporte ventilatório pode ser classificado em:
Ventilação mecânica invasiva: utiliza-se uma cânula (endotraqueal ou traqueostomia) na via aérea;
Ventilação mecânica não invasiva: utiliza-se uma máscara como interface entre o ventilador e o paciente.
Ciclo Respiratório da Ventilação:
Fase inspiratória: o ventilador deverá insuflar os os pulmões, vencendo as propriedades resistivas e elásticas do sistema respiratório; a válvula inspiratória se mantém aberta.
Ciclagem ou mudança de fase: transição entre a fase inspiratória e a expiratória.
Fase expiratória: o ventilador deverá permitir o esvaziamento dos pulmões, normalmente, de forma passiva para a atmosfera, mediante o fechamento da válvula inspiratória e a abertura da válvula expiratória, permitindo que a pressão do sistema respiratório equilibre-se com a pressão expiratória final determinada no ventilador;
Disparo ou mudança da fase expiratória para a fase inspiratória: fase em que termina a expiração e ocorre a abertura da válvula inspiratória (disparo) do ventilador, iniciando novamente a fase inspiratória.
Indicações:
Reanimação em virtude de PCR;
Hipoventilação;
Apneia;
Insuficiência respiratória em virtude de patologias pulmonares;
Hipoxemia;
Fraqueza muscular respiratória;
Doenças neuromusculares (paralisias);
Trauma craniano (comando respiratório instável);
Acidente vascular encefálico;
Intoxicação exógena;
Prevenção de complicações respiratórias: pós-operatórios, deformidades torácicas.
Situações de instabilidade da parede torácica;
Prevenir ou reverter atelectasias;
Permitir sedações e anestesias;
Reduzir o consumo de oxigênio sistêmico e do miocárdio.
Ciclagem dos ventiladores:
É o modo pelo qual os ciclos ventilatórios são disparados/ciclados. São classificados em quatro modalidades de acordo com o início da inspiração.
Ciclados à tempo: a inspiração termina de acordo com um tempo predeterminado. A quantidade de gás ofertada e a pressão nas vias aéreas vão variar, a cada respiração, dependendo das modificações da mecânica pulmonar.
Ciclados à pressão: a inspiração cessa quando é alcançada a pressão pulmonar máxima programada. Os volumes oferecidos irão variar de acordo com as mudanças da mecânica pulmonar. Contudo, o volume minuto não é garantido.
Ciclados à volume: a inspiração termina assim que o volume corrente programado é administrado.
Ciclados à fluxo: a inspiração termina assim que um determinado fluxo é alcançado.
Modos ventilatórios:
Modo controlado: Neste modo, fixa-se a freqüência respiratória, o volume corrente e o fluxo inspiratório. O inicio da inspiração (disparo) ocorre de acordo com a frequência respiratória pré-estabelecida. A transição entre a inspiração e a expiração (ciclagem) ocorre após a liberação do volume corrente pré-estabelecido em velocidade determinada pelo fluxo. Na ventilação controlada, o volume-minuto é completamente dependente da frequência e do volume corrente do respirador. Nenhum esforço respiratório do paciente irá contribuir para o volume-minuto.
Indicação: Pacientes que não conseguem realizar esforço respiratório (traumatismo raquimedular, depressão do SNC por drogas, bloqueio neuromuscular).
Modo assistido controlado: Permite um mecanismo de duplo disparo. O ventilador “percebe” o esforço inspiratório do paciente e “responde” oferecendo-lhe um volume corrente predeterminado. O ciclo respiratório são preferencialmente iniciados pelo esforço inspiratório do paciente. Esse esforço deve ser o necessário para vencer o limiar de sensibilidade da válvula de demanda do ventilador, desencadeando, a partir daí, a liberação do volume corrente. Se não ocorrer o esforço inspiratório, o ventilador oferece ciclos controlados na frequência respiratória mínima determinada.
Indicação: Pacientes com ventilação espontânea, porém com fraqueza de musculatura respiratória, desmame ventilatório.
Ventilação mandatória intermitente (SIMV): Permite que o paciente respire espontaneamente nos intervalos de ciclos controlados pelo ventilador. Portanto, a frequência e volume corrente irão variar de acordo com a necessidade e capacidade individuais. Ao contrário do modo assistido-controlado, na SIMV não existe uma sensibilidade a ser vencida.
Indicação: Desmame ventilatório com necessidade da redução gradual da frequência respiratória do ventilador, permitindo que o paciente assuma o trabalho respiratório.
Pressão de suporte: Este é um modo de ventilação mecânica espontânea, ou seja, disparado e ciclado pelo paciente, em que o ventilador assiste à ventilação através da manutenção de uma pressão positiva pré-determinada durante a inspiração até que o fluxo inspiratório do paciente reduza-se a um nível crítico, normalmente 25% do pico de fluxo inspiratório atingido. Isto permite que o paciente controle a frequência respiratória e o tempo inspiratório e, dessa forma, o volume de ar inspirado. Assim, o volume corrente depende do esforço inspiratório, da pressão de suporte pré-estabelecida e da mecânica do sistema respiratório.
CPAP: é a ventilação espontânea contínua assistida por um ventilador. Neste modo, o ventilador mantém uma pressão positiva durante todo o ciclo respiratório, tanto da inspiração como na expiração.
Para conhecimento:
FiO2 (concentração de oxigênio): necessária para manter uma taxa arterial de oxigênio (PaO2) adequada. O FiO2 inicial em qualquer paciente que é introduzido na ventilação mecânica deve ser de 100%. Esse valor deve ser alterado de acordo com a evolução do paciente até alcançar os valores de oferta de O2 em ar ambiente, que é de 21%.
Pressão inspiratória: é a pressão máxima que deve ser exercida internamente na caixa torácica, esta não deve ultrapassar o valor de 40 cmH2O.
Volume minuto: é a quantidade de ar que foi administrado ao paciente durante um minuto.
PEEP: é a pressão expiratória final que fica dentro do alvéolo. Quando um paciente está em um ventilador mecânico, é necessário que a PEEP seja mantida para evitar o colabamento dos alvéolos. O valor fisiológico da PEEP é de 5 cmH2O e esse deve ser o valor programado no ventilador.
Referências:
Livros:
Técnicas de UTI – Rosangêla Jeronimo. Editora Rideel
Enfermagem em Cardiologia cuidados avançados – Jurema Palomo
Sites/Material online:
www.acls.com.br
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia; Associação de Medicina Intensiva Brasileira. II Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. J Bras Pneumol. 2000, 26(Supl 2)
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia; Associação de Medicina Intensiva Brasileira. III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. J Bras Pneumol. 2007, 33 (Supl 2)
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Locais de inserção
Pode ser originada por quatro ritmos cardíacos:
Na desinsuflação ocorre a diminuição da pressão diastólica final aórtica, da impedância à ejeção, da pós-carga e da demanda de oxigênio.
