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Pressão Arterial Invasiva (PAI)
É um índice hemodinâmico básico, frequentemente utilizado para guiar intervenções terapêuticas, com a vantagem de favorecer valores pressóricos mais fidedignos em pacientes críticos e portadores de hipertensão ou hipotensão arterial severa.
A monitorização da PAI é realizada por meio da canulação/punção ou dissecção de uma artéria (radial, femoral ou pediosa) que é conectada a um sistema de transdutor de pressão.
Locais de inserção
Os locais mais comuns para a inserção do cateter são as artérias:
- Radial;
- Femoral;
- Pediosa.
São obtidas pelos métodos de punção percutânea ou dissecção. Sem dúvida, a artéria de primeira escolha é a artéria radial.
O procedimento
É introduzido um cateter na artéria escolhida e após ligado a sistema transdutor de pressão por onde é obtido os parâmetros da pressão arterial.
A canulação arterial é geralmente um procedimento seguro e com grande benefício para o avanço nos cuidados do paciente.
A artéria radial é a primeira opção de acesso arterial, devido a facilidade de punção e ao menor número de complicações deste sítio. Sempre que possível dar preferência para o lado corporal não dominante e realizar o teste de Allen com o objetivo de avaliar a presença de circulação colateral adequada para a mão pela artéria ulnar. Caso não seja possível, a segunda opção é a femoral e só então a pediosa.
Esse procedimento pode ser realizado a beira leito da UTI desde que seja utilizado técnica estéril.
PAI – Inserção
Teste de Allen
O teste de Allen, é realizado para verificar a patência das artérias radial e ulnar. É muito importante avaliar a mão antes de procedimentos como gasometria arterial ou punção arterial devido ao risco de isquemia com esses procedimentos.
Como realizar
Comprime-se as artérias radial e ulnar no nível do punho com as duas mãos e solicita-se ao paciente abrir e fechar a mão. Solta-se uma das artérias e avalia-se a coloração. Em seguida, repetimos o procedimento liberando a outra artéria.
O teste é positivo quando o enchimento de uma das artérias é lento. Por exemplo: o tempo de enchimento capilar da mão pela artéria ulnar deve ser de 5 a 7 segundo. Tempo maior que 7 a 15 segundos para o retorno significa enchimento capilar ulnar inadequado, portanto a artéria radial não deve ser cateterizada.
Indicação
- Choque;
- Cirurgia cardiopulmonar;
- Grandes cirurgias vasculares, torácicas, abdominais ou neurológicas;
- Instabilidade hemodinâmica;
- Uso de monitorização da pressão intracraniana;
- Emergência hipertensiva associada à dissecção de aorta ou AVC;
- Necessidade de gasometria arterial mais que três vezes ao dia;
- Controle rigoroso da pressão arterial para conduta clinica.
- Pacientes graves com infusão contínua de drogas vasoativas, vasodilatadores, vasopressores ou inotrópicos
- Parada cardíaca
- Trauma neurológico ou politrauma
- Insuficiência respiratória grave
- Procedimentos cirúrgicos de grande porte
- Uso de balão intra-aórtico
Contraindicações
- Doença vascular periférica;
- Doenças hemorrágicas;
- Uso de anticoagulantes e trombolíticos;
- Áreas infectadas;
- Queimaduras nos locais de punção.
Complicações
- Insuficiência vascular;
- Vasoespasmo;
- Redução da perfusão capilar;
- Oclusão arterial;
- Hemorragia;
- Hematoma local;
- Infecção do sítio do cateter;
- Trombose;
- Injeção acidental de drogas por via arterial;
- Isquemia e necrose;
- Embolização arterial e sistêmica.
A cateterização arterial permite:
- Monitorização contínua direta da pressão arterial;
- Retirada frequente de sangue para exames e medição de gases sanguíneos arteriais, evitando-se desconforto e lesão arterial provocados por punções frequentes;
- Posição de um local para remoção rápida do volume sanguíneo, em situações de sobrecarga volêmica;
- Mensuração acurada, frequente e contínua da pressão arterial nos pacientes que utilizam drogas vasoativas potentes ( noradrenalina, nitroprussiato de sódio, adrenalina, dopamina, etc).
Compreendendo o Transdutor
Para viabilização da monitorização hemodinâmica contínua, o cateter arterial é conectado a um sistema transdutor de pressão que converte o sinal mecânico em sinal elétrico interpretado pelo monitor que por sua vez registra de forma gráfica e numérica e em tempo real as pressões diastólica, sistólica e média.
É utilizado um equipo acoplado ao um soro para auxiliar a manter o sistema pressurizado e pérvio.
A conexão ao transdutor eletrônico é feita por interposição de cateter de polietileno rígido esterilizado, não menor que 30cm nem maior que 120cm de comprimento.
ATENÇÃO: Não acrescentar tubos intermediários com flexibilidade e tamanho não padronizados, pelo risco de causar interferência no resultado.
Todo o sistema deve ser preenchido com solução salina fisiológica estéril. Em alguns hospitais, utiliza-se SF 0,9% com heparina na proporção de 1 unidade/ml, mas não esqueça que isso varia de acordo com a instituição.
A solução glicosada a 5% não deve ser utilizada devido a sua maior viscosidade, o que pode causar alteração no resultado. Qualquer bolha de ar deve ser retirada do sistema para evitar que os resultados não sejam subestimados.
Devemos sempre manter a bolsa pressurizadora em 300 mmHg quando adultos e 200 mmHg para crianças.
Curiosidade:
Porque manter o soro pressurizado a 300 ou 200 mmHg?
Após realizado algumas pesquisas, foi verificado que esse parâmetro era suficiente para permitir que o sistema fique pérvio. O sistema pressurizado, infunde continuamente 3ml/h da solução. Esse valor não causa danos a artéria e permite que o sistema mantenha-se pérvio, sem coagulações!
O sistema deve ser zerado antes do início das medidas. A zeragem é fundamental para garantir o nivelamento do local do sistema circulatório e do transdutor de pressão.
A onda de pressão é captada pelo diafragma do transdutor que transforma o impulso mecânico em impulso elétrico e amplificado por um monitor eletrônico.
A pressão arterial média (PAM) é o valor médio da pressão durante todo um ciclo do pulso de pressão.
Pressão Arterial Média, o que é?
A PAM – Pressão Arterial Média – pode ser obtida com a pressão arterial invasiva ou não através da fórmula:
PAM = PAS+PAD x 2
3
Onde:
- PAM = Pressão Arterial Média
- PAS= Pressão Arterial Sistólica
- PAD=Pressão Arterial Diastólica
Exemplo:
Foi aferida a PA, da paciente ACL, 65 anos, e obteve-se o seguinte parâmetro: 120x80mmHg. Calcule a PAM usando a fórmula:
PAM = PAS +PAD x 2
3
PAM = 120 + 80 x 2
3
PAM = 120+160 = 93mmHg
3
Material necessário
- Mesa auxiliar
- Solução antisséptica
- Cateter arterial
- Gaze estéril
- Máscara descartável
- Avental estéril
- Luva estéril
- Campo estéril – fenestrado
- Seringa descartável
- Agulha 13 x 0,38
- Agulha 40 x 12
- Anestésico local
- Solução salina 0,9% – 500 ml
- Heparina sódica – 5.000 UI/ml (Caso a instituição utilize!)
- Kit – transdutor de pressão
- Bolsa pressurizadora
- Fio de sutura agulhado mononylon
- Pinça para sutura/porta-agulha
Intervenções de Enfermagem
Atribuições do técnico no procedimento:
- Posicionar o paciente adequadamente para o procedimento;
- Selecionar material para punção arterial, selecionar monitor com módulo de PAM, bomba de infusão para o soro fisiológico de manutenção ;
- Preparar o material para o procedimento (cateter, campos estereis, EPI’s)
- Oferecer ao médico material para punção, paramentação e antissepsia;
- Preparar o sistema conectando o transdutor de pressão ao frasco de da solução salina 0,9% de 500 ml na bolsa de pressurização, exercer pressão de 300 mmHg e conectar a saída do transdutor ao cabo de pressão ligado ao monitor
- Retirar o ar do sistema para evitar erros de leitura.
- Zerar o sistema (linha axilar média – 4º. espaço intercostal) e ativar os alarmes
- Após a fixação do cateter, realizar curativo oclusivo.
- Preferencialmente deve ser zerado com cabeceira a 30º, sendo que se a zeragem for outra deverá ser informada e registrada em local visível a equipe;
Cuidados de Enfermagem ao manuseio do sistema:
- Estar atento a manutenção do pressurizador: mantê-lo sempre com a permeabilidade do cateter pelo fluxo contínuo de SF 0,9% (500ml) e a bolsa pressurizadora com 300mmHg.
- Realizar flush de SF 0,9% a cada 6 horas.
- Atentar para coágulos e permeabilidade do sistema.
- Acompanhar fixação do cateter, e após realizar curativo estéril, atentando para possibilitar observação da equipe após.
- Assegurar fixação do membro, prevenindo retirada acidental do cateter.
- Observar constantemente a curva. Atentar-se para sinais infecção do sítio punção.
- Sempre higienizar as mãos para manipular o cateter ou sistema.
- Realizar zeragem do sistema a cada 6 horas ou sempre que alterar o nível da cama.
Cuidados de Enfermagem na manutenção do cateter:
- Mantenha o membro aquecido e em posição funcional.
- Monitore as extremidades do membro cateterizado (temperatura, presença de edema, coloração, perfusão capilar e sensibilidade) a cada 4 horas.
- Monitore a presença de sangramento, principalmente em pacientes portadores de coagulopatia.
- Inspecione o sítio de inserção do cateter – hiperemia e presença de secreção – infecção pode estar associada ao tempo de permanência do cateter (mais do que 72 horas) ou à falta de assepsia.
- Mantenha a permeabilidade do cateter – mantenha a bolsa pressurizadora com pressão de 300 mmHg para evitar retorno de sangue e obstrução do cateter.
- Mantenha as conexões seguras e fixadas adequadamente para prevenir desconexão acidental e hemorragia.
- Utilize técnica asséptica para a manipulação do sistema.
- Mantenha a permanência do cateter somente durante o tempo necessário para o controle hemodinâmico, pois o risco de trombose aumenta com o tempo de permanência.
- Troque o sistema de pressão invasiva conforme protocolo institucional, evitando contaminação.
- Troque a solução salina sempre que necessário.
Enfermeiros na passagem de PAI
A RESOLUÇÃO COFEN Nº 390/2011 normatiza a execução, pelo enfermeiro, da punção arterial tanto para fins de gasometria como para monitorização de pressão arterial invasiva.
Art. 1º No âmbito da equipe de Enfermagem, a punção arterial tanto para fins de gasometria como para monitorização da pressão arterial invasiva é um procedimento privativo do Enfermeiro, observadas as disposições legais da profissão.
- Parágrafo único: O Enfermeiro deverá estar dotado dos conhecimentos, competências e habilidades que garantam rigor técnico-científico ao procedimento, atentando para a capacitação contínua necessária à sua realização.
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