Categoria: Cateteres

PICC

O Cateter Central de Inserção Periférica, também conhecido como PICC,  é um cateter de longa permanência que possui sua inserção periférica com localização central. Nos últimos anos vem sendo utilizado cada vez mais nos pacientes que necessitam de terapia infusional prolongada.

O cateter

Esse cateter é confeccionado em material macio, flexível que pode ser silicone ou poliuretano e também é radiopaco (pode ser visualizado em radiografias).

Atualmente no mercado temos modelos como:

• Power PICC

• Valvulado

A escolha de quantos lúmens deverá ser observada e decidida mediante a terapia indicada e o caso clínico do paciente. Portanto, eles podem ser:

• Monolúmen
• Duplo lúmen
• Triplo lúmen

Ele é indicado para pacientes em que fazem uso de terapia intravenosa com:

• Drogas vasoativas;
• Soluções vesicantes e irritantes;
• Nutrição parenteral prolongada;
• Antibióticoterapia;
• Infusões hipertônicas

O enfermeiro e o PICC

Quando o assunto é PICC o enfermeiro é o grande protagonista! Você sabia que de acordo com a resolução 258/2011, o COFEN (Conselho Federal de Enfermagem) passou a reconhecer a implantação do PICC, como uma competência do enfermeiro, mediante curso com formação específica? Isso mesmo, é uma atribuição do enfermeiro habilitado.

Indicações

•  Obter via pérvia de acesso venoso profundo por tempo prolongado;
• Administrar soluções hiperosmolares (ex: nutrição parenteral, solução glicosada em concentração maior que 12,5%, aminas vasoativas);
• Administrar soluções vesicantes e irritantes.

Contra-indicações:

• Administrar grandes volumes “em bolus” e sob pressão;
• Difícil acesso venoso periférico por punções repetidas com formação de hematoma e trombo no local ou membro da punção;
• Lesões cutâneas no local da inserção.

Benefícios

• Fácil inserção do cateter e manuseio pela equipe;
• Tempo de permanência prolongado;
• Menor risco de infecção em relação a outros dispositivos vasculares centrais;
• Preservação da rede venosa;
• Indicado para terapia domiciliar;
• Redução do estresse causado por múltiplas punções;
• Preservação dos demais acessos venosos;
• Melhor hemodiluição das drogas, diminuindo a agressão ao sistema vascular;
• Não há risco de trombose de sistema porta;
• Menor desconforto e dor para o paciente;
• Menor restrição da mobilidade;

Procedimento:

Escolha do acesso venoso:

Preferencialmente as veias escolhidas são:

• basílica
• cefálica
• mediana cubital.

Características

A veia escolhida deve possuir algumas características, como: serem veias palpáveis, calibrosas, e “retas” o suficiente para a inserção e adequação da agulha introdutória.

 A pele sobrejacente à veia escolhida deverá estar íntegra e não apresentar sinais de: hematomas, infecção (flebites, celulites e abscessos), alterações anatômicas.

Escolha do cateter 

O cateter a ser utilizado deve ser proporcional ao calibre proporcional ao da veia selecionada e da terapia proposta e sempre deve-se dar preferência a cateter de lúmem único, exceto se paciente internado em Unidade de Terapia Intensiva.

Material Necessário 

Bandeja contendo material estéril:

• 2 cubas redondas
• 1 tesoura
• 1 pinça anatômica pequena não serrilhada
• 1 pinça Pean
• 2 campos simples
• 1 campo fenestrado
• Gaze
• Avental
• Campo estéril
• Gorro
• EPI’s: máscara, óculos e luvas estéreis

Demais materiais:

• Clorexidina degermante e alcoólica
• Soro Fisiológico 0,9%
• Seringas de 10 ml
• Fita métrica não estéril;
• Cateter de calibre adequado (acompanhado de fita métrica, conjunto de agulha e introdutor estéreis); 

• Película transparente
• Anestésico local
• Ultrassom

Procedimento

Medidas prévias à inserção do PICC

• Comunicar ao setor de radiologia a necessidade de realizar radiografia imediatamente ao término do procedimento;
• Higienizar as mãos;
• Avaliar as condições clínicas do paciente;
• Reunir/conferir os materiais necessários para a execução do procedimento; 
• Posicionar o paciente em decúbito dorsal e colocar o membro selecionado para punção (preferencialmente MSD) em ângulo de 90º em relação ao tórax;
• Garrotear o membro escolhido para a punção;
• Realizar o exame físico dos vasos sangüíneos através da técnica de inspeção e palpação e com auxílio de ultrassom;
• Retirar o garrote após exame físico;
• Mensurar com a fita métrica: perímetro braquial; distância entre o possível ponto de punção e a articulação escápulo-umeral, deste ponto até a fúrcula esternal e em seguida até o 3º espaço intercostal, acrescentar ao valor mensurado, aproximadamente 3cm.

Inserção do cateter:

É necessário que durante esse momento do procedimento, o profissional que executará a punção seja auxiliado por outro profissional.

Profissional que irá auxiliar:

• Paramentar-se com: gorro, máscara e óculos (todos os profissionais envolvidos no procedimento);
• Higienizar as mãos;
• Auxiliar o profissional que irá realizar a punção a paramentar-se.
• Abrir o material estéril;
• Posicionar o ultrassom.

Profissional a executar a punção: 

• Paramentar-se com: gorro, máscara e óculos (todos os profissionais envolvidos no procedimento);
• Higienizar as mãos com solução degermante;
• Vestir o avental estéril;
• Calçar as luvas estéreis;
• Com o paciente já posicionado em decúbito dorsal, e membro em ângulo de 90º, realizar anti-sepsia do sítio de inserção com solução degermante por no mínimo 3 minutos, retirar o excesso com solução salina a 0,9% ou clorexidina alcoólico;
• Posicionar os campos simples e fenestrados;
• Lubrificar o cateter com a solução salina a 0,9%, preenchendo o lúmem através do injetor lateral. Para os cateteres que não possuam injetor lateral, sugere-se que sejam imersos em recipiente estéril, contendo solução salina a 0,9%.
• Medir o cateter com a fita métrica estéril e cortá-lo de acordo com a medida realizada anteriormente;
• Executar a punção introduzindo apenas o bisel da agulha com auxílio do ultrassom.
  Introduzir aproximadamente 5cm do cateter lentamente na luz do vaso através da agulha ou cateter introdutor, com auxílio da pinça anatômica;
• Retirar a agulha ou o cateter introdutor da luz do vaso, pressionando a pele;
• Partir a agulha ou o cateter introdutor conforme orientação do fabricante;
• Retirar o fio guia (se houver);
• Avançar por completo o cateter utilizando a pinça auxiliar até alcançar a medida aferida previamente;
• Testar a permeabilidade do cateter, com solução salina a 0,9%;
• Realizar  exame de raio-x para verificar o correto posicionamento do cateter;

• Retirar os campos;
• Realizar a limpeza do sítio de inserção com solução salina a 0,9% ou solução alcoólica;
• Preparar gaze e fita adesiva (se não dispuser de curativo transparente) para fixação do cateter.
• Fixar o cateter da seguinte forma: colocar gaze no sítio de inserção sob e sobre o cateter; colocar sobre a gaze o curativo transparente (se houver);
• Fixar a fita adesiva em chevron sobre o curativo transparente.
• Retirar a paramentação;
• Lavar as mãos com sabonete líquido comum;

Permeabilização do cateter

Diária

• O volume e concentração das soluções utilizadas devem estar determinados na rotina/protocolo de utilização do cateter;
• Realizar flush de solução salina 0,9% ao término da infusão de medicamentos (principalmente: NPT, quimioterápicos, sangue, antibióticos, medicações de horário etc);
• Heparina: 10U/ml (Verificar a protocolo institucional quanto ao uso). 

Semanal

• Deverá ser realizada de acordo com a rotina/protocolo pré-estabelecido.

Avaliação do sítio de punção

• Frequência: diária. Atentar-se para os sinais flogísticos na inserção do cateter. 

Técnica

• Inspecionar, apalpar o local de inserção e o trajeto da veia, a fim de observar sinais de infecção (dor, rubor, enduração, calor, secreção);
• Aferir as circunferências dos membros. Um aumento nestes valores, quando comparadas às medidas entre o membro puncionado e o contra lateral ou em relação às medidas anteriores, indicará a suspeita de trombose ou extravasamento.

Curativo

• Primeira troca: deverá ser realizada sempre após 24 horas do procedimento ou conforme rotina institucional.

Trocas subsequentes

• Curativo transparente ou convencional: deverá ser trocado, apenas em caso de sujidade, umidade ou desprendimento . Nas trocas subsequentes dos curativos transparentes não é necessária a utilização de gaze. Atentar-se para rotina institucional.

A prematuridade e o PICC

A prematuridade é uma das principais causas de internação na unidades neonatais, responsáveis por elevadas taxas de morbidade no período perinatal.

O PICC é muito utilizado na terapia infusional como medida fundamental para recuperação do neonato, entre suas vantagens, temos:

• Reposição de eletrólitos;
• Administração de nutrição parenteral;
• Antibioticoterapia;
• Evita múltiplas punções culminando em flebotomia.

O PICC vem sendo utilizado em unidades neonatais com uma frequência cada vez maior por ser um dispositivo de longa permanência e com um menor risco de complicações mecânicas e infecciosas.

Nas instituições onde o uso de PICC é implantado, deve ser elaborada uma estratégia de educação continuada que permite capacitar os profissionais quanto à sua manipulação e manutenção.

O cateter central x cateter de linha média 

O cateter é considerado posicionado em nível central, quando se localiza dentro dos limites do tórax. A posição ideal da ponta do cateter, é quando este estiver localizado no terço distal da veia cava superior.

O cateter é considerado em posição periférica, quando se localiza fora dos limites do tórax, com a ponta próxima a veia axilar, sendo indicado para casos de hidratação venosa por tempo prolongado. Nesta localização, não se deve ministrar soluções hiperosmolares, irritantes ou vesicantes.

Vale ressaltar que conforme indicação clínica: o PICC poderá ser utilizado como cateter de linha média, porém o cateter de linha média não poderá ser utilizado como PICC.

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