Categoria: Procedimentos Intensivos

Pressão Arterial Invasiva (PAI)

Como já estudamos aqui no site, temos vários modos de obter parâmetros de Pressão arterial. Os métodos frequentemente utilizados para aferir a pressão arterial são: não invasivos manuais ou automatizados e invasivo. Hoje iremos abordar sobre o método invasivo, a também chamada de PAI ou PAM!

Pressão Arterial Invasiva (PAI)

É um índice hemodinâmico básico, frequentemente utilizado para guiar intervenções terapêuticas, com a vantagem de favorecer valores pressóricos mais fidedignos em pacientes críticos e portadores de hipertensão ou hipotensão arterial severa.

A monitorização da PAI é realizada por meio da canulação/punção ou dissecção de uma artéria (radial, femoral ou pediosa) que é conectada a um sistema de transdutor de pressão. 

 Locais de inserção

Os locais mais comuns para a inserção do cateter são as artérias:

  • Radial;
  • Femoral;
  • Pediosa.

São obtidas pelos métodos de punção percutânea ou dissecção. Sem dúvida, a artéria de primeira escolha é a artéria radial.

O procedimento

É introduzido um cateter na artéria escolhida e após ligado a sistema transdutor de pressão por onde é obtido os parâmetros da pressão arterial.

A canulação arterial é geralmente um procedimento seguro e com grande benefício para o avanço nos cuidados do paciente.

A artéria radial é a primeira opção de acesso arterial, devido a facilidade de punção e ao menor número de complicações deste sítio. Sempre que possível dar preferência para o lado corporal não dominante e realizar o teste de Allen com o objetivo de avaliar a presença de circulação colateral adequada para a mão pela artéria ulnar.  Caso não seja possível, a segunda opção é a femoral e só então a pediosa.

Esse procedimento pode ser realizado a beira leito da UTI desde que seja utilizado técnica estéril. 

PAI - Inserção

PAI – Inserção

Teste de Allen

O teste de Allen, é realizado para verificar a patência das artérias radial e ulnar. É muito importante avaliar a mão antes de procedimentos como gasometria arterial ou punção arterial devido ao risco de isquemia com esses procedimentos. 

Como realizar

Comprime-se as artérias radial e ulnar no nível do punho com as duas mãos e solicita-se ao paciente abrir e fechar a mão. Solta-se uma das artérias e avalia-se a coloração. Em seguida, repetimos o procedimento liberando a outra artéria.  

O teste é positivo quando o enchimento de uma das artérias é lento. Por exemplo: o tempo de enchimento capilar da mão pela artéria ulnar deve ser de 5 a 7 segundo. Tempo maior que 7 a 15 segundos para o retorno significa enchimento capilar ulnar inadequado, portanto a artéria radial não deve ser cateterizada.

Indicação

  • Choque;
  • Cirurgia cardiopulmonar;
  • Grandes cirurgias vasculares, torácicas, abdominais ou neurológicas;
  • Instabilidade hemodinâmica;
  • Uso de monitorização da pressão intracraniana;
  • Emergência hipertensiva associada à dissecção de aorta ou AVC;
  • Necessidade de gasometria arterial mais que três vezes ao dia;
  • Controle rigoroso da pressão arterial para conduta clinica.
  • Pacientes graves com infusão contínua de drogas vasoativas, vasodilatadores, vasopressores ou inotrópicos
  • Parada cardíaca
  • Trauma neurológico ou politrauma
  • Insuficiência respiratória grave
  • Procedimentos cirúrgicos de grande porte
  • Uso de balão intra-aórtico

Contraindicações 

  • Doença vascular periférica;
  • Doenças hemorrágicas;
  • Uso de anticoagulantes e trombolíticos;
  • Áreas infectadas;
  • Queimaduras nos locais de punção.

Complicações

  • Insuficiência vascular;
  • Vasoespasmo;
  • Redução da perfusão capilar;
  • Oclusão arterial;
  • Hemorragia;
  • Hematoma local;
  • Infecção do sítio do cateter;
  • Trombose;
  • Injeção acidental de drogas por via arterial;
  • Isquemia e necrose;
  • Embolização arterial e sistêmica.

A cateterização arterial permite:

  • Monitorização contínua direta da pressão arterial;
  • Retirada frequente de sangue para exames e medição de gases sanguíneos arteriais, evitando-se desconforto e lesão arterial provocados por punções frequentes;
  • Posição de um local para remoção rápida do volume sanguíneo, em situações de sobrecarga volêmica;
  • Mensuração acurada, frequente e contínua da pressão arterial nos pacientes que utilizam drogas vasoativas potentes ( noradrenalina, nitroprussiato de sódio, adrenalina, dopamina, etc).

Compreendendo o Transdutor

Para viabilização da monitorização hemodinâmica contínua, o cateter arterial é conectado a um sistema transdutor de pressão que converte o sinal mecânico em sinal elétrico interpretado pelo monitor que por sua vez registra de forma gráfica e numérica e em tempo real as pressões diastólica, sistólica e média.

Equipamentos - Monitoramento da Pressão Arterial Invasiva

É utilizado um equipo acoplado ao um soro para auxiliar a manter o sistema pressurizado e pérvio. 

A conexão ao transdutor eletrônico é feita por interposição de cateter de polietileno rígido esterilizado, não menor que 30cm nem maior que 120cm de comprimento. 

ATENÇÃO: Não acrescentar tubos intermediários com flexibilidade e tamanho não padronizados, pelo risco de causar interferência no resultado.

Todo o sistema deve ser preenchido com solução salina fisiológica estéril. Em alguns hospitais, utiliza-se SF 0,9% com heparina na proporção de 1 unidade/ml, mas não esqueça que isso varia de acordo com a instituição. 

 A solução glicosada a 5% não deve ser utilizada devido a sua maior viscosidade, o que pode causar alteração no resultado. Qualquer bolha de ar deve ser retirada do sistema para evitar que os resultados não sejam subestimados.

Devemos sempre manter  a bolsa pressurizadora em 300 mmHg quando adultos e 200 mmHg para crianças.

Curiosidade: 

Porque manter o soro pressurizado a 300 ou 200 mmHg?

Após realizado algumas pesquisas, foi verificado que esse parâmetro era suficiente para permitir que o sistema fique pérvio. O sistema pressurizado, infunde continuamente 3ml/h da solução. Esse valor não causa danos a artéria e permite que o sistema mantenha-se pérvio, sem coagulações! 

O sistema deve ser zerado antes do início das medidas. A zeragem é fundamental para garantir o nivelamento do local do sistema circulatório e do transdutor de pressão.

A onda de pressão é captada pelo diafragma do transdutor que transforma o impulso mecânico em impulso elétrico e amplificado por um monitor eletrônico.

A pressão arterial média (PAM) é o valor médio da pressão durante todo um ciclo do pulso de pressão. 

Pressão Arterial Média, o que é?

A PAM – Pressão Arterial Média – pode ser obtida com a pressão arterial invasiva ou não através da fórmula: 

PAM = PAS+PAD x 2
                        3

Onde:

  • PAM = Pressão Arterial Média
  • PAS= Pressão Arterial Sistólica
  • PAD=Pressão Arterial Diastólica

Exemplo:

Foi aferida a PA, da paciente ACL, 65 anos, e obteve-se o seguinte parâmetro: 120x80mmHg. Calcule a PAM usando a fórmula:

PAM = PAS +PAD x 2
                        3

PAM = 120 + 80 x 2
                        3

PAM = 120+160   = 93mmHg
                        3

Material necessário

  • Mesa auxiliar
  • Solução antisséptica
  • Cateter arterial
  • Gaze estéril
  • Máscara descartável
  • Avental estéril
  • Luva estéril
  • Campo estéril – fenestrado
  • Seringa descartável
  • Agulha 13 x 0,38
  • Agulha 40 x 12
  • Anestésico local
  • Solução salina 0,9% – 500 ml
  • Heparina sódica – 5.000 UI/ml (Caso a instituição utilize!)
  • Kit – transdutor de pressão
  • Bolsa pressurizadora
  • Fio de sutura agulhado mononylon
  • Pinça para sutura/porta-agulha

Intervenções de Enfermagem

Atribuições do técnico no procedimento:

  • Posicionar o paciente adequadamente para o procedimento;
  • Selecionar material para punção arterial, selecionar monitor com módulo de PAM, bomba de infusão para o soro fisiológico de manutenção ;
  • Preparar o material para o procedimento (cateter, campos estereis, EPI’s) 
  • Oferecer ao médico material para punção, paramentação e antissepsia;
  • Preparar o sistema conectando o transdutor de pressão ao frasco de da solução salina 0,9% de 500 ml na  bolsa de pressurização, exercer pressão de 300 mmHg e conectar a saída do transdutor ao cabo de pressão ligado ao monitor
  • Retirar o ar do sistema para evitar erros de leitura.
  • Zerar o sistema (linha axilar média – 4º. espaço intercostal) e ativar os alarmes
  • Após a fixação do cateter, realizar curativo oclusivo.
  • Preferencialmente deve ser zerado com cabeceira a 30º, sendo que se a zeragem for outra deverá ser informada e registrada em local visível a equipe;

Cuidados de Enfermagem ao manuseio do sistema:

  •  Estar atento a manutenção do pressurizador: mantê-lo sempre com a permeabilidade do cateter pelo fluxo contínuo de SF 0,9% (500ml) e a bolsa pressurizadora com 300mmHg.
  • Realizar flush de SF 0,9% a cada 6 horas.
  • Atentar para coágulos e permeabilidade do sistema.
  • Acompanhar fixação do cateter, e após realizar curativo estéril, atentando para possibilitar observação da equipe após.
  • Assegurar fixação do membro, prevenindo retirada acidental do cateter.
  • Observar constantemente a curva. Atentar-se para sinais infecção do sítio punção.
  • Sempre higienizar as mãos para manipular o cateter ou sistema.
  • Realizar zeragem do sistema a cada 6 horas ou sempre que alterar o nível da cama.

Cuidados de Enfermagem na manutenção do cateter:

  • Mantenha o membro aquecido e em posição funcional.
  • Monitore as extremidades do membro cateterizado (temperatura, presença de edema, coloração, perfusão capilar e sensibilidade) a cada 4 horas.
  • Monitore a presença de sangramento, principalmente em pacientes portadores de coagulopatia.
  • Inspecione o sítio de inserção do cateter – hiperemia e presença de secreção – infecção pode estar associada ao tempo de permanência do cateter (mais do que 72 horas) ou à falta de assepsia.
  • Mantenha a permeabilidade do cateter – mantenha a bolsa pressurizadora com pressão de 300 mmHg para evitar retorno de sangue e obstrução do cateter.
  • Mantenha as conexões seguras e fixadas adequadamente para prevenir desconexão acidental e hemorragia.
  • Utilize técnica asséptica para a manipulação do sistema.
  • Mantenha a permanência do cateter somente durante o tempo necessário para o controle hemodinâmico, pois o risco de trombose aumenta com o tempo de permanência.
  • Troque o sistema de pressão invasiva conforme protocolo institucional, evitando contaminação.
  • Troque a solução salina sempre que necessário.

Enfermeiros na passagem de PAI

A RESOLUÇÃO COFEN Nº 390/2011 normatiza a execução, pelo enfermeiro, da punção arterial tanto para fins de gasometria como para monitorização de pressão arterial invasiva.

Art. 1º No âmbito da equipe de Enfermagem, a punção arterial tanto para fins de gasometria como para monitorização da pressão arterial invasiva é um procedimento privativo do Enfermeiro, observadas as disposições legais da profissão.

  • Parágrafo único: O Enfermeiro deverá estar dotado dos conhecimentos, competências e habilidades que garantam rigor técnico-científico ao procedimento, atentando para a capacitação contínua necessária à sua realização.

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MEGA AULA – Curativos! Parte I

Uma das muitas atribuições da enfermagem é a realização de curativos.  Porém, existem várias formas de fazê-lo, e vários materiais a serem utilizados, como veremos.

O carrinho de Curativo:

Um bom curativo começa com uma boa preparação do carro de curativos. Este deve ser completamente limpo. Deve-se verificar a validade de todo o material a ser utilizado. Quando houver suspeita sobre a esterilidade do material que deve ser estéril, este deve ser considerado não estéril e ser descartado. Deve verificar ainda se os pacotes estão bem lacrados e dobrados corretamente

Definições importantes:

Curativo:

É o tratamento utilizado para promover a cicatrização da ferida, proporcionando um meio adequado para esse processo. A escolha do curativo depende do tipo de ferida.

Ferida:

São o resultado visível de lesão ou morte das células dos tecidos, causando ruptura da integridade de um tecido. Podem envolver parcial ou totalmente a espessura da pele, podendo atingir subcutâneo, músculo ou até mesmo comprometendo tecidos e órgãos profundos.

Podem ser:
  • Ferida não cirúrgica: é a decorrente de doenças, traumatismos, dentre outros;
  • Ferida cirúrgica: é realizada pelo cirurgião por meio de instrumentos especializados. As vezes, podem acontecer complicações como: sangramento, infecção, exsudação (purulenta, serosa), deiscência dos pontos, aumento da extensão e/ou profundidade da ferida.

São classificadas em:

Feridas assépticas – não contaminada: ferida cirúrgica​;

Feridas sépticas – contaminada​: ferida lacerada.​ 

O Curativo ideal

  • O curativo ideal deve manter alta umidade entre a ferida e o curativo.
  • Remover o excesso de exsudação, evitando a maceração dos tecidos próximos;
  • Permitir a troca gasosa;
  • Fornecer isolamento térmico;
  • Ser impermeável as bactérias;
  • Estar insento de substâncias tóxicas;
  • Permitir sua retirada sem ocasionar lesão por aderência.

Funções dos Curativos:

  •  Prevenir e tratar a infecção das lesões contaminadas;
  • Evitar a contaminação das feridas limpas;
  • Promover a cicatrização;
  • Remover exsudatos;
  • Promover a hemostasia;
  • Proteger o leito da ferida;
  • Aliviar a dor;
  • Manter medicamentos no local;
  • Manter um ambiente umedecido;
  • Remover corpos estranhos;
  • Proteger contra traumas;
  • Reaproximar bordas separadas;
  • Preencher espaço morto;
  • Remover tecido necrótico;
  • Reduzir o edema;
  • Fornecer isolamento térmico;
  • Dar conforto psicológico;
  • Permitir as trocas gasosas;
  • Limitar a movimentação dos tecidos em torno da ferida.

Lembrando que:

Curativo Infectado: limpeza de fora para dentro!
Curativo Limpo: limpeza de dentro para fora!

Cicatrização das feridas:

O processo de cicatrização, transforma o tecido de granulação em tecido cicatricial, sendo a cicatriz a etapa final deste processo.

Fisiopatologia da cicatrização:

Estágios da cicatrização:

  • Reação inflamatória- hemostasia, edema e atração de leucócitos. Dura por volta de 03 dias.​
  • Reepitelização– células epidérmicas se reproduzem​;
  • Proliferação- células epiteliais cobre a superfície da ferida,aparece o tecido de granulação que consiste de colágeno, capilares,macrófagos e fibroblastos;​
  • Maturação –final da cicatrização, tecido organizado.​

Tipos de cicatrização:

  • Primeira intenção: é quando as bordas das feridas tem suas superfícies aproximadas  por sutura, fita adesiva ou outros mecanismos;
  • Segunda intenção ou granulação: é quando não acontece aproximação das superfícies, e nesse espaço proliferam as granulações, que, por sua vez, serão recobertas pelo epitélio.
  • Terceira intenção: ocorre quando as bordas da ferida são unidas por uma sutura posteriormente.

Fatores que afetam a cicatrização:

Nível nutricional: Um dieta pobre em elementos protéicos, vitamina C e desidratação são os principais causadores do retardo da cicatrização;
Condições de vascularização: como o sangue fornece os elementos cicatrizantes, quanto melhor a circulação, mais eficiente será a cicatrização.
Idade: O processo cicatricial é mais retardado nos idosos;
Edema: Causa alterações na derme o que dificulta a união das extremidades da ferida e diminui a vascularização local.
Administração de drogas: medicamentos que escondem a presença de infecção.
Técnica de curativo: Um dos principais motivos de complicações é o modo como é feito o curativo, exemplo:  troca insuficiente, falhas de técnica asséptica, curativo apertado demais impedindo a circulação.
Glicose: A alteração da taxa de glicose sanguínea prejudica diretamente a cicatrização.

Classificação dos Curativos:

Como já mencionamos, o tipo de curativo a ser utilizado, irá depender da ferida que iremos tratar. Como critérios para escolha, devemos levar em consideração:

  • A ferida: se está seca, com crosta, se apresenta exsudato ou se possui necrose.
  • Onde está localizada a ferida;
  • Qual o tamanho desta ferida;
  • E o formato da ferida: se é superficial ou profunda.

Curativo aberto:

É utilizado em feridas sem infecção que após tratamento permanecem abertos – sem proteção oclusiva. Não há necessidade dos ferimentos serem
ocluídos.
•Algumas feridas cirúrgicas (após 24 horas)
•Cortes pequenos ou escoriações
•Queimaduras de 1º grau

Semi-Oclusivo:

Curativo que oclui parcialmente a lesão e absorve secreções, sendo semi-permeável ao ar e a água. Também permite a exposição da ferida ao ar, absorve exsudato da ferida e isola o exsudato da pele saudável adjacente.

Oclusivo:

Curativo que oclui totalmente o leito da ferida e não permite a passagem de ar ou fluidos, sendo uma barreira contra bactérias. Tem como vantagens:
•Vedar a ferida, a fim de impedir pneumotórax;
•Impede a perda de fluidos;
•Promove o isolamento térmico e de terminações nervosas;
•Impede a formação de crostas.

Compressivo:

É utilizado para reduzir o fluxo sanguíneo, ou promover estase, e ajudar na aproximação das extremidades do ferimento. Após a limpeza do leito da ferida e aplicação de medicamentos (as vezes) é ocluído.

Com irrigação:

Alguns ferimentos que possui infecção dentro da cavidade ou fístula,possui indicação de irrigação com SF 0,9% ou antisséptico, sendo realizado com seringa.

Com Drenagem:

Nos ferimentos com grande quantidade de exsudação, utiliza-se nessas situações, coloca-se um dreno de Penrose, Kehr, tubos, cateteres ou bolsas de colostomia.     

Sutura com Fita Adesiva:

Após limpeza da ferida, as bordas do tecido seccionado são unidas e fixa-se a fita adesiva. Este tipo de curativo é apropriado para cortes superficiais e de pequena extensão.

ATENÇÃO: Para que a aula não fica demasiadamente grande e cansativa, dividimos esse post em dois, não deixe de conferir também o MEGA AULA – Curativos Parte II, onde abordamos sobre a técnica correta do curativo, quais as pinças que utilizamos e os tipos de curativos presente no mercado!

MEGA AULA – Curativos! Parte II

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Compreendendo o Monitor Multiparâmetros! Parte I

A monitorização multiparâmetros pode ser utilizada de modo diagnóstico, terapêutico ou até mesmo para prognóstico. Esse tipo de monitorização permite a equipe multiprofissional reconhecer e avaliar as possíveis complicações do estado hemodinâmico do paciente, realizar intervenções em tempo hábil e principalmente prevenir complicações.

É bastante utilizada em unidades de internação, ambulatório, cuidados críticos (UTI/PA/PS), semicríticos (semiintensiva) e centro cirúrgico.

O monitor multiparâmetros, como o próprio nome já diz, nos fornece parâmetros vitais do paciente, sendo possível prestar uma assistência qualificada de acordo com suas necessidades. Os dados fornecidos, podem ser invasivos ou não invasivos, sendo eles:

Não Invasivos: 

  • Monitorização Eletrocardiográfica e Frequência Cardíaca;
  • Oximetria de pulso (SatO2);
  • Pressão Arterial (PANI);
  • Temperatura (T°C);
  • Frequência respiratória (FR);
  • Capnografia (PCO2);
  • Indice Bispectral (BIS).

Invasiva

  • Pressão Arterial Invasiva (PAI);
  • Pressão Venosa Central (PVC);
  • Demais parâmetros derivados do cateter de Swan Ganz: Pressão da Artéria Pulmonar (PAP), Pressão do Capilar Pulmonar (PCP).

Monitorização eletrocardiográfica:

É o primeiro parâmetro fornecido pelo monitor. Ele nos trás a representação gráfica sobre a tela da atividade elétrica do coração.
É utilizado para observar, diagnosticar e avaliar o ritmo do coração.
O monitor permite visualizar o valor numérico da frequência cardíaca, como também a onda de traçado eletrocardiográfico.

É extremamente importante, pois, além da verificação da frequência cardíaca, auxilia na identificação de arritmias, anormalidades de condução e no diagnóstico dos distúrbios hidroeletrolíticos.

Pode ser de 3, 4 ou 5 vias de monitorização. 

Material necessário:

Eletrodos e luvas de procedimento. 

Técnica:

  1.  Higienizar as mãos;
  2. Reunir o material, encaminhar ao leito do paciente e explicar o procedimento;
  3. Conferir a pulseira de identificação do paciente;
  4. Retirar os lacres dos eletrodos, colocando estes na região torácica do paciente, conforme determinação exemplificada no monitor;
  5. Conectar os eletrodos aos cabos do monitor;
  6. Ligar o monitor cardíaco;
  7. Estabelecer limites máximo e mínimo de alarme, e manter o alarme sonoro ligado;
  8.  Reunir o material e deixar a unidade em ordem;
  9. Retirar as luvas;
  10. Descartar os materiais;
  11. Higienizar as mãos;
  12. Realizar anotação de enfermagem.

Lembre-se:

Caso seja necessário, realize a tricotomia do tórax. Poderá ser utilizado tricotomizador
elétrico ou lâmina de barbear, para melhor fixação dos eletrodos;
• Não esqueça de estabelecer os limites de alarmes segundo a faixa etária e quadro clínico do paciente.

Conheça mais sobre o exame de Eletrocardiografia, clique AQUI

Cuidados de Enfermagem: 

  • Observar reação alérgica ao gel ou à cola do eletrodo. Deve ser retirado e ser substituído por eletrodo hipoalérgico;
  • Seguir recomendação do fabricante para colocação dos eletrodos;
  • A troca do eletrodo deve ser realizada diariamente após o banho e sempre que
    necessário;
  • Certificar-se do funcionamento adequado do monitor cardíaco;
  • Verificar se os parâmetros para disparar os alarmes estão ajustados;
  • Verificar se o alarme está funcionando corretamente;
  • Certificar-se de que o cabo do monitor está conectado adequadamente aos eletrodos;
  • Observar a integridade da pele no local de colocação dos eletrodos;
  • Pacientes que utilizem marcapasso, é preciso adaptar o monitor multiparâmetros para função de leitura de marcapasso;
  • Manter o paciente e os familiares orientados sobre o procedimento;
  • Alterações no padrão de ECG devem ser comunicadas imediatamente ao médico e/ou enfermeira;
  • Anotar no prontuário do paciente valores encontrados, conforme, rotina da instituição de saúde.

Pressão arterial Não Invasiva (PANI)

O monitor multiparâmetros, pode fornecer os dados da Pressão Arterial Não Invasiva ou não.

Métodos de Verificação Auscultatório:

Comumente é o método mais utilizado. É um necessário um esfigmomanômetro
e um estetoscópio.

Métodos de verificação Automatizado:

Utilizado nas Unidades de cuidados críticos, semi-críticos e centro cirúrgico.
É necessário um monitor multiparâmetros, um módulo de pressão, um cabo e um manguito.

Cuidados de enfermagem 

  • Manguito de pressão adequado conforme circunferência do braço;
  • Evitar a superinsuflação e consequentemente o garroteamento do membro do paciente;
  • Ao obter uma pressão inaudível com o método auscultatório, solicitar que outro membro da equipe realize a mensuração, confirmando o resultado;
  • Pacientes com acesso venoso periférico, proceder a aferição da pressão contrário ao acesso venoso;
  • Pacientes mastectomizadas ou com fístula arteriovenosa, aferição deve ser realizada em membro contrário;
  • Método automatizado, atentar-se à programação do aparelho (instabilidade hemodinâmica);
  • Realizar rodízio do manguito de pressão arterial se possível;
  • Atenção à desconexão do equipamento ou afrouxamento do manguito no membro do paciente;
  • Alterações repentinas no valor mensurado, devemos certificar o valor, repetindo o processo;
  • Comunicar ao médico e/ou enfermeira valores alterados da pressão arterial;
  • Realizar a higienização do manguito com álcool a 70% a cada troca de paciente. Unidades de longa permanência, recomenda-se a lavagem do manguito com água e sabão;
  • Calibração dos equipamentos periodicamente;

Temperatura:

A mensuração mais  utilizada é a axilar, com tempo de permanência de 3 minutos, porém existem outras formas de mensuração, vamos conhecer? 

  •  Oral;
  • Retal;
  • Timpânica;
  • Esofágica.

0 termômetro digital deve ser higienizado com álcool a 70% a cada uso;
A sonda retal pode ser lavada com água e sabão (somente a extremidade) e depois
higienizada com alcool a 70% ou higienização conforme rotina institucional.

Cuidados de Enfermagem 

  • A sonda esofágica deve ser esterilizada a cada uso;
  • A sonda do termômetro esofágico deve ser fixada com fita microporosa. Realizar a troca da fixação diariamente após o banho e quando necessário;
  • Temperatura automática através de termômetro esofágico e/ou retal, deve-se estar atento a diferença de valores de referência (verificar protocolo da institucional);
  • A sonda do termômetro retal deve ser fixada com fita microporosa no glúteo do paciente;
  • Cuidado nas trocas de fralda para a mobilização do termômetro. Recolocar com
    anestésico local caso seja necessário;
  • Valores alterados na sonda esofágica e/ou retal, deve-se verificar seu possível deslocamento. Em geral, sondas retais tendem a deslocar nas
    evacuações.
  • Estar atento aos cuidados aos pacientes febris, em especial as crianças que facilmente apresentam crise convulsiva por hipertermia.
  • Ao encontrar valores alterados, comunicar imediatamente ao médico e/ou a enfermeira.

Frequência Respiratória:

Outro parâmetro fornecido pelo monitor é a frequência respiratória. 

Cuidados de Enfermagem

  • Equipe de enfermagem deve possuir conhecimento técnico para atender prontamente as alterações significativas para o estado clinico
    do paciente.
  • Valor normal: 16 a 20 mrpm;
  • Pacientes com dispneia devem ser mantidos em posição Fowler;
  • Observar e anotar em prontuário o padrão respiratório (ritmo, profundidade, simetria do tórax);
  • Observar o cansaço aos mínimos esforços e procurar não exigir do paciente nenhuma atividade sem o auxílio de oxigenoterapia;
  • Estar atento a qualquer enfisema subcutâneo, abaulamento, assimetria da respiração, em especial após procedimentos de punção próximo a região torácica;
  • Administrar oxigenoterapia conforme a prescrição médica;
  • Ao encontrar valores ou padrão respiratório alterados, comunicar imediatamente ao médico e/ou a enfermeira.

Capnografia (CO2)

É a monitorização do gás carbônico. É utilizada nas unidades de cuidados críticos para pacientes graves. Em geral, manipulada por fisioterapeutas e anestesistas. Ainda assim, a  enfermagem deve possuir conhecimentos para prestar os cuidados adequados.

Compreendendo melhor: 

É o registro do gás carbônico no final da expiração e juntamente com a capnometria, constituem a essência da monitorização da função respiratória.

Conhecimentos necessários: 

  • É aferida por um detector que é colocado no final do tubo endotraqueal;
  • Nos fornece a analíse da pressão parcial de CO2;
  • Sua unidade de medida é: mmHg;
  • Valores normais: 35 a 45 mmHg.

Cuidados de Enfermagem: 

  • Realizar a higiene do sensor com álcool a 70% a cada troca do equipamento por paciente;
  • Evitar a condensação de vapor de água no circuito do ventilador para que as leituras não sejam falsamente elevadas;
  • Ao encontrar valores alterados, comunicar imediatamente ao médico e/ou enfermeira.

Oximetria de Pulso (SPO2)

É utilizado nas Unidades de Clínica médica, cirúrgica, centro cirúrgico e unidades de
cuidados críticos e semi-críticos;
É colocado um sensor de oximetria, ligado ao monitor multiparâmetros que nos fornece a visualização de uma onda de pulso e o valor mensurado da saturação de oxigênio e o pulso cardíaco.

Saturação de O2:

Seu valor normal é acima de 94%! Alterações e falsas leituras da saturação de oxigênio, são causadas geralmente por: 

  • Hipotensão;
  • Edema;
  • Perfusão periférica prejudicada.

Vantagens:

  • É um método não invasivo;
  • Fornece informação instantânea e contínua de alterações fisiológicas e rápida atuação em situações de hipóxia;
  • Possui pequena margem de erro.

Indicações: 

  • Permite ajustar a FiO2 e PEEP de acordo com a necessidade do paciente;
  • Auxílio no ajuste do ventilador mecânico e do desmame ventilatório;
  • Detecção de hipóxia;
  • Avaliação rápida da disfunção respiratória.

 A oximetria de pulso é um método de interpretação da relação da oxi-hemoglobina e da desoxi-hemoglobina medida por pletismografia óptica e espectroscopia por transiluminação do leito capilar pulsátil.

Deu pra entender? Vamos simplificar então?

É utilizado um sensor colocado no dedo ou no lóbulo da orelha do paciente e este transmite comprimentos de onda, sendo possível determinar a Taxa de concentração de oxigênio por meio da absorção.

Material: 

  • Monitor multiparâmetros;
  • Cabo de oxímetro do monitor;
  • Sensor de oxímetro (modelo de acordo com faixa etária);

Técnica: 

  • Higienizar as mãos e explicar o procedimento ao paciente/família;
  • Conectar o cabo de SpO2 ao monitor;
  • Ligar o monitor;
  • Fixar o dedal apropriadamente no dedo do paciente, oposto ao cateter intra-arterial;
  • Selecionar/tocar a tela na opção desejada para ajuste do alarme visando alterar os parâmetros, se necessário;
  • Manter alarme sempre ligado;

Lembrando que: 

  • A higienização das mãos e o descarte de material seguem padronização do SCIH de cada instituição de saúde.
  • O tipo e o tamanho de sensor de oxímetro corretos são definidos de acordo com o tipo de paciente a ser monitorizado.
  • Um mínimo fluxo arterial deve estar presente para que sejam obtidos níveis de saturação, a luz infravermelha seja emitida e o foto-detector estejam um oposto do outro.
  • Devemos fazer rodízio do local de colocação do sensor de oxímetro, evitando-se assim lesões e queimaduras;

Funcionamento do Oxímetro: 

O equipamento utilizado para mensurar os valores de saturação de oxigênio no sangue é
denominado oxímetro. Este pode ser manual (portátil) ou fixo ao leito (normalmente acoplado a monitor de multiparâmetros).
O sensor é formado por um par de pequenos diodos emissores de luz e é colocado em uma parte do corpo do paciente que seja translúcida, como a ponta dos
dedos ou o lóbulo da orelha. A intensidade com que a luz emitida pelo sensor
consegue atravessar o tecido determinará a saturação de oxigênio no sangue;
O mecanismo de leitura pelo oxímetro e automático, e o valor é expresso no monitor.

Vantagens: 

  • Facilidade para mensurar os valores;
  • Procedimento não invasivo;
  • Correlaciona-se bem com as medidas de saturação da hemoglobina;
  • Indica adequado suprimento de O2 aos tecidos;
  • Pode indicar o status do fluxo sanguíneo aos órgãos vitais e a capacidade de carrear do sangue.
  • Em pacientes hospitalizados em Unidades de Terapia intensiva, o oxímetro está associado aos monitores multiparâmetros, ou seja, no mesmo equipamento é possível monitorar a frequência cardíaca, a frequência respiratória e
    a pressão arterial de modo não invasivo e invasivo;
  •  É possível também visualizar o traçado elétrico do paciente;

Cuidados de enfermagem: 

  • Se as extremidades do paciente estiverem frias, procurar aquecê-las, pois a hipoperfusão distal provocará interferência nos valores de saturação de oxigênio no sangue;
  • Remover esmaltes coloridos, pois impossibilitam a leitura óptica infravermelha;
  • Certificar-se do posicionamento adequado do sensor;
  • Certificar-se de que o sensor não está fazendo pressão exagerada sobre os dedos ou o lóbulo da orelha;
  • Certificar-se de que o cabo do oxímetro está conectado adequadamente ao sensor;
  • Certificar-se de que o oxímetro esta funcionando corretamente;
  • Certificar-se de que os parâmetros para disparo do alarme estão ajustados;
  • Certificar-se de que o alarme esta funcionando corretamente;
  • Alternar o local de posicionamento do sensor, a fim de evitar lesões de pele;
  • Observar a integridade da pele no local de colocação do sensor;
  • Orientar o paciente e os familiares para o não manuseio do sensor;
  • Manter o paciente e os familiares orientados sabre o procedimento;
  • Anotar no prontuário do paciente valores encontrados, conforme rotina da instituição de saúde;
  • Manter o paciente confortável.

Ficou com dúvida de algum dos parâmetros acima? Leia nosso artigo sobre Sinais Vitais, clique AQUI

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Entendendo sobre Oxigenoterapia! Definições e tipos!

Definição:

Consiste na administração de oxigênio, de modo terapêutico,  numa concentração de pressão superior à encontrada na atmosfera ambiental para corrigir e atenuar deficiência de oxigênio ou hipóxia.

Esta técnica possui como principal objetivo aumentar o nível de oxigênio que é trocado entre o sangue e os tecidos.

Objetivos:

  1. Corrigir e reduzir os sintomas relacionados à hipoxemia e melhorar a difusão do Oxigênio;
  2. Melhorar a oxigenação tissular de pacientes com dificuldades de transporte de oxigênio;
  3. Facilitar a absorção de ar nas cavidades orgânicas;
  4. Minimizar a carga de trabalho cárdio-pulmonar;
  5. Manter PaO2 entre 80 a 100 mmHg e saturação de O2 entre 90 a 100%.

Indicações:

Segundo a “American Association for Respiratory Care” (AARC), as indicações básicas de oxigenoterapia são:

  • PaO2 < 60 mmHg ou Sat O2 < 90 % (em ar ambiente);
  • Sat O2 < 88% durante a deambulação, exercício ou sono em portadores de
    doenças cardiorrespiratórias;
  • IAM;
  • Intoxicação por gases (monóxido de carbono);
  • Envenenamento por cianeto. 

 

Benefícios: 

  • Melhora a troca gasosa;
  • Vasodilatação arterial pulmonar;
  • Baixa sobrecarga de trabalho miocárdico;

Métodos da oxigenoterapia:

Cateter nasal:

É ofertado ao paciente uma concentração que varia de 25 a 45% e com um fluxo de 0,5 até 5L/mim.

Vantagens: Permite o paciente falar e se alimentar e fazer atividades diárias sem interromper a oxigenoterapia.

Desvantagens: Não conhecer o fluxo exato da FiO2; ressecamento da mucosa, irritação cutânea (dermatites de contato) e vazamentos.

Atenção: Para fluxos superiores à 4L/mim é necessário utilizar umidificação.

Máscara facial e Nebulização:  

Também não oferecem concentrações fixas de ar inspirado. Devem ser anatômicas, transparentes e resistentes.

Vantagens: Consegue fornecer maiores concentrações de oxigênio.

Desvantagens: Precisa ser retirada para cuidados diários e alimentação deve ser retirada e também se o paciente apresentar claustrofobia.

Máscaras com reservatório de oxigênio

É uma máscara com as mesmas características da máscara facial, porém com uma bolsa onde o oxigênio é armazenado e liberado durante as inspirações do paciente.

Vantagens: Consegue fornecer maiores concentrações de oxigênio.

Desvantagens: Precisa ser retirada para cuidados diários e alimentação deve ser retirada e também se o paciente apresentar claustrofobia.

Máscaras de Venturi 

Dos métodos de oxigenoterapia não invasivo, é considerado o método mais seguro, pois fornece uma FiO2 conhecida.

O sistema Venturi é baseado na passagem de um alto fluxo de oxigênio a orifícios no corpo da máscara, cuja escala de concentração de oxigênio varia de 24% a 50% (FiO 2de 24, 28, 31, 35, 40 e 50%).

Esse tipo de máscara é utilizado em ambiente hospitalar, principalmente pós extubação.

Vantagens: Consegue fornecer uma FiO2 conhecida ao paciente.

Desvantagens: Precisa ser retirada para cuidados diários e alimentação deve ser retirada e também se o paciente apresentar claustrofobia.

Tenda facial 

É uma máscara constituída de material maleável e transparente, geralmente utilizada com crianças, principalmente neonatos.

Este tipo de máscara oferece uma concentração elevada de oxigênio.

CPAP

É um aparelho que envia um fluxo de ar contínuo para as vias respiratórias, por meio de uma máscara, evitando a apneia do sono. A quantidade do fluxo de ar enviado é determinada pela pressão informada no exame de polissonografia.

Vantagens: A autorregulação do fluxo de ar oferecido ao paciente. Por conta dessa característica, o aparelho é indicado nos casos em que não há recomendação de uso de uma pressão fixa, como acontece com a apneia obstrutiva do sono.

Desvantagens: Precisa ser retirada para cuidados diários e alimentação deve ser retirada e também se o paciente apresentar claustrofobia.

Invasivos:

Traqueostomia:

É uma pequena intervenção cirúrgica que consiste na abertura de um orifício na traqueia e na colocação de uma cânula para passagem de ar.

Vantagens: menos lesão da orofaringe e traqueia do paciente , mais facilidade e eficiência de limpeza e secreção de aspirações.

Desvantagens: Como todo procedimento cirúrgico , por mais simples que seja, existe possibilidade de distúrbios de cicatrização e infecção local. 

Intubação Orotraqueal (ou endotraqueal)

É um procedimento de suporte avançado de vida onde o médico, com um laringoscópio, visualiza a laringe e através dela introduz um tubo na traqueia (tubo endotraqueal).

Vantagens: Prevenir a aspiração de conteúdo gástrico e de corpos estranhos. Possibilitar uso de ventilação com pressões mais altas, sem risco maior de distensão gástrica, facilitando assim a ventilação e a oxigenação alveolar. 

Desvantagens: Lesões na mucosa.

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Cateter Venoso Central

O Cateter Venoso Central ou Acesso Venoso Central é comumente utilizado no ambiente de terapia intensiva ou até mesmo em ambiente de emergência para auxiliar na terapêutica do paciente.

Pode ser realizados por: 

  • Punção na Veia Jugular Interna (VJI) e Veia Subclávia – cateterização;
  • Dissecção – quando o médico não consegue por técnica de punção.  

É um procedimento realizado pelo médico intensivista ou vascular. 

Indicações: 

  • O acesso jugular direito é o mais indicado, sobretudo em pacientes acima de 60 anos com deformidades torácicas ou em ventilação mecânica com alta dependência de Peep ou pressões inspiratórias. 
  • Coleta de sangue para exames laboratoriais;
  • Infusão de Drogas Vasoativas (DVA) ou soluções (SF, SG, Plasmalyte, etc);
  • Infusão de dieta parenteral em via exclusiva;
  • Monitorização hemodinâmica invasiva – determina a pressão do lado direito do coração -leitura de PVC);
  • Choque (permite a infusão de volume rápido);
  • PCR;
  • Dificuldade de punção em veias periféricas;
  • Via de acesso para hemodiálise;
  • Infusão de medicamentos irritantes ou vesicantes. 

Contraindicações:

  • Queimaduras no local;
  • Coagulopatias;
  • Infecção no local no sítio de inserção.

Quando um Cateter Venoso é Central?

Para um cateter venoso ser considerado central, a via distal deverá ser visualizada em exame de Raio-X, em veia cava superior próximo ao átrio direito.

Tipos de Cateter:

O cateter pode ser:

  • De luz simples – mono lúmen.
  • De luz dupla – Duplo lúmen.
  • De luz tripla –  Triplo lúmen.

Materiais necessários:

  • Bandeja de pequena cirurgia;
  • EPI’S: Gorro, máscara, luvas de procedimento e estéril, avental, campo cirúrgico estéril;
  • Solução antisséptica – Clorexidina degermante e alcoólica;
  • Cateter de acordo com a solicitação médica;
  •   Fios de sutura e bisturi;
  • Anestésico;
  • Seringas de 10 e 20 ml;
  • Agulhas 40×12 e 30×7;
  • Película adesiva;
  • Ampolas de água destilada 10 ml;
  • Gazes;
  • SF 0,9% 250 ml;
  • Equipo de macrogotas;
  • Aparelho de ultrassom.

  

Qual a função da equipe de enfermagem no procedimento?

  • Reunir todo o material necessário;
  • Abrir o material em técnica estéril;

Função da equipe de enfermagem no procedimento:

  • Conferir a pulseira de identificação;
  • Explicar o procedimento ao paciente e a sua necessidade;
  •  Reunir o material e se dirigir ao leito;
  • Posicionar o paciente em decúbito dorsal horizontal e com coxim no pescoço;
  • Paramentar-se com máscara, óculos de proteção, luvas de procedimento;
  • Conectar o SF ao equipo macrogotas;
  • Auxiliar na paramentação médica;
  • Realizar limpeza concorrente na mesa auxiliar;
  • Abrir os materiais sobre a bandeja de modo estéril;
  • Auxiliar o médico na antissepsia do local da punção;
  • Colocar o paciente em posição de Trendelenburg para facilitar a punção;
  • Após o médico instalar o cateter, conectar o equipo de soro ao cateter e realizar o teste do retorno de sangue (leva-se o frasco de soro a parte inferior do leito para verificar o retorno sanguíneo pela extensão do equipo;
  • Após o médico realizar a sutura, realizar o curativo.

 

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BIA- Balão Intra-Aórtico Conceito, Indicações e Cuidados de enfermagem!

O Balão Intra-Aórtico é um dispositivo de assistência cardiocirculatória mecânica, temporário e de permanência curta, muito utilizado por pacientes em quadro de falência cardíaca e circulatória, esse mecanismo proporciona uma diminuição da pós-carga cardíaca e da pressão diastólica do ventrículo esquerdo, aumentando a perfusão coronariana devido ao aumento da pressão diastólica na aorta, resultando na melhora do débito cardíaco.

Mecanismo de ação do BIA:

Durante a insuflação há um aumento da pressão diastólica da aorta, da pressão da raiz da aorta, da perfusão coronária e consequentemente do suprimento de oxigênio.

Na desinsuflação ocorre a diminuição da pressão diastólica final aórtica, da impedância à ejeção, da pós-carga e da demanda de oxigênio.

A insuflação aumenta a pressão de perfusão da artéria coronária e o fluxo sanguíneo, enquanto o esvaziamento reduz a impedância à ejeção (pós-carga), o trabalho ventricular esquerdo (VE), diminuindo a demanda de oxigênio pelo miocárdio.

Com a melhora do fluxo sanguíneo e a redução do trabalho do VE, os resultados desejados são a perfusão aumentada das artérias coronárias e a pós-carga diminuída, com subsequente aumento do débito cardíaco.

Conhecendo os componentes do BIA:

Cateter Balão: É um cateter rígido que apresenta na extremidade um balão cilíndrico de poliuretano, de elevada biocompatibilidade e baixa trombogenicidade. Os mais comuns são os de 20,30 e 40 cc de volume para adultos e 4 e 12 c para uso pediátrico.

Esse balão é preenchido com gás hélio ou dióxido de carbono. O dióxido de carbono apresenta mais solubilidade no sangue, o que reduz substancialmente os riscos de embolia gasosa e suas sequelas, caso haja ruptura do balão. No entanto, alguns fabricantes recomendam o gás hélio, devido  à menor densidade em relação ao dióxido de carbono, permitindo que o balão insufle e desinsufle mais rapidamente.

 

Monitor fisiológico: O console incluiu um osciloscópio e transdutores destinados a monitorizar o eletrocardiograma e a curva de pressão arterial. As curvas obtidas no monitor do console são utilizadas para sincronizar as fases de enchimento e esvaziamento do balão com as fases do ciclo cardíaco do paciente.  Também temos dados presentes como: Frequência cardíaca, pressão sistólica e diastólica assistida e não assistida.

Unidade Controladora:Compreende os dispositivos de controle do tempo , os calibradores e os sistemas de alarme.

Seção pneumática: Compreende um sistema de bombas pneumáticas e válvulas para gerar a pressão positiva e negativa que, respectivamente, insuflam e desinsuflam o balão, comandadas pelos eventos assinalados no traçado do ECG.

Tanque de gás: Reservatório na qual é armazenado o gás hélio.

Baterias: Conjunto de baterias que permite o funcionamento temporário do dispositivo, na ausência de energia elétrica. Permite o transporte do paciente.

Tipos de Balão Intra-Aórtico:

Os balões utilizados para contrapulsação dividem-se em unidirecional e bidirecional. O balão unidirecional geralmente possui duas câmaras que são insufladas quase sem simultaneamente, produzindo contrapulsação mais eficaz com relação ao aumento da pressão de perfusão coronariana. Esse dispositivo aumenta a perfusão coronária, a cerebral, a renal e a mesentérica.

O balão bidirecional apresenta uma única câmara que insufla a partir da porção mediana, deslocando o sangue nos dois sentidos, proximal e distal, durante a diástole ventricular. É utilizado quando se faz necessária a introdução do cateter pela artéria axilar ou aorta ascendente.

Indicações:

  • Falência ventricular esquerda ou choque cardiogênico;
  • Complicações agudas do infarto do miocárdio;
  • Pacientes com angina instável refratária ao tratamento clínico;
  • Arritmias pós-infarto do miocárdio;
  • Suporte a pacientes submetidos a terapêutica trombolítica;
  • Pacientes submetidos a angioplastias de alto risco;
  • Cirurgia cardíaca como ponte para transplante cardíaco.

Contraindicações:

  • Insuficiência aórtica moderada ou grave
  • Presença de aneurisma de aorta torácica ou abdominal
  • Dano cerebral irreversível
  • Cardiopatia crônica terminal
  • Doença oclusiva vascular periférica grave
  • Dissecação aórtica
  • Disfunção severa crônica do ventrículo esquerdo
  • Enxertos anteriores de desvio aortofemural ou aortoilíaco

Como é feita a inserção:

O cateter pode ser inserido de dois modos, ambos com anestesia local.

  1.   Arteriotomia (dissecção)
  2. Via percutânea (punção – técnica de Seldinger)

A artéria selecionada para a inserção do balão deve ser calibrosa o suficiente para acomodar o cateter e manter um fluxo sanguíneo distal para preservar a irrigação do membro.

O cateter, após introduzido através da artéria femoral até a aorta descendente, é conectado ao equipamento responsável pela insuflação e desinsuflação do balão com gás hélio (gás de baixo peso molecular). A confirmação da posição correta do balão é feita pela radiografia de tórax.

Seu funcionamento é controlado por um computador acoplado ao monitor cardíaco (conectado ao paciente), que permite a sincronia entre o balão e as fases de contração e relaxamento do coração. As curvas obtidas no monitor são utilizadas para sincronizar as fases de enchimento e esvaziamento do balão com as fases do ciclo cardíaco do paciente.

O procedimento:

O BIA é introduzido pela artéria femoral pela técnica de punção percutânea, que elimina a dissecção cirúrgica e o uso de enxertos. Após a introdução, o cateter-balão é avançado e posicionado na aorta torácica descendente. A distância é estimada por meio da mensuração da distância do ligamento inguinal na virilha e a borda axilar do paciente. Antes da fixação definitiva, o posicionamento do cateter deverá ser avaliado por meio de radiografia de tórax.

Durante a passagem do cateter:

  • Sangramento, por falta de monitoramento do coagulograma
  • Perfuração ou dissecação da artéria – emergência cirúrgica
  • Trauma ou lesão arterial, por inadequação do tamanho e posição do cateter ou por dificuldade devido a doença oclusiva aterosclerótica
  • Infecção, por não utilização de técnicas assépticas no procedimento
  • Dor, por analgesia insuficiente
  • Isquemia do membro cateterizado

Durante o uso do cateter/manutenção:

  • Obstrução ou enrolamento do cateter
  • Perfuração do balão, constatado pela presença de sangue no interior da tubulação do cateter – nesse caso, suspender o uso e o pinçar o cateter
  • Infecção; por manipulação inadequada
  • Sangramento, por uso de heparina ou plaquetopenia
  • Isquemia do membro (presente em cerca de 15 a 45% dos casos) – retirada imediata
  • Embolia arterial sistêmica
  • Erros de mensuração da pressão arterial, por calibração inadequada, dos transdutores, presença de bolhas, extensões muito longas, obstruções, entre outras
  • Erro no disparo do balão (deflação) por seleção incorreta de derivação no ECG
  • Instabilidade hemodinâmica, por falhas de funcionamento do balão (posição, quantidade de gás) e por presença de arritmias
  • Hematoma retroperitonial
  • Tromboembolismo, por deslocamento de trombos/êmbolos
  • Embolia aérea, por ruptura do balonete
  • Hemólise, por contrapulsação prolongada

Após a retirada do cateter:

  • Sangramento, por manutenção de heparina no período que antecede a retirada
  • Formação de hematoma no local da inserção, por falta de hemostasia adequada através de compressão local
  • Isquemia do membro cateterizado
  • Tromboembolismo pulmonar e cerebral por deslocamento de êmbolos durante a retirada

Desmame:

O desmame pode iniciar em 24 a 72 horas depois da inserção, quando há evidência de estabilidade hemodinâmica que não requer suporte vasopressor excessivo.

Indicações para o desmame:

  • Estabilidade hemodinâmica: pressão arterial sistólica maior que 100mmHg, pressão da artéria pulmonar em cunha menor que 20mmHg e índice cardíaco maior que 2 L/min/m2.
  • Evidência de boa perfusão coronária: pulsos periféricos cheios, débito urinário adequado – superior a 0,5 ml/kg/hora, ausência de edema pulmonar, ausência de isquemia no ECG, melhora do estado mental
  • Requisitos mínimos para o suporte vasopressor
  • Insuficiência arterial grave: perda dos pulsos na região distal do membro, palidez, dor.
  • Deterioração irreversível da condição

Cuidados de enfermagem na assistência circulatória mecânica (BIA):

  • Avaliação clínica e hemodinâmica do paciente antes do procedimento – verificar resultados de exames laboratoriais;
  • Preparo do material;
  • Checagem do funcionamento do equipamento e monitorização adequada no console;
  • Avaliação cuidadosa da perfusão periférica: pulso, coloração, aquecimento, enchimento capilar dos membros inferiores;
  • Manutenção de material de emergência próximo, com fácil acesso;
  • Avaliação da perfusão, pulso e temperatura do membro cateterizado durante a passagem do balão e após o procedimento, de 2 em 2 horas e do diâmetro da panturrilha a cada hora – detecção precoce de isquemias;
  • Manutenção do membro cateterizado em extensão – evitar flexão do quadril;
  • Monitorização hemodinâmica a cada 15 minutos na primeira hora após instalação do BIA;
  • Manutenção do decúbito elevado (30º) – evitar sangramento no local da punção e quebra ou migração do cateter;
  • Avaliação do sítio de inserção do cateter a cada 2 horas e resultados de Hb/Ht para detecção de hematoma ou sangramento;
  • Manutenção da integridade cutânea (prevenção de lesões por pressão) – cuidados de higiene, colchões de espuma perfilados e mudança de decúbito com movimentação em bloco;
  • Manutenção de traçado de ECG de qualidade;
  • Manutenção da anticoagulação conforme prescrição – prevenção de trombos e embolia;
  • Avaliação abdominal (ausculta) de 4 em 4 horas – detecção de isquemia mesentérica;
  • Avaliação neurológica – detecção de embolia cerebral;
  • Contagem de plaquetas – trombocitopenia;
  • Manutenção de técnica asséptica na manipulação do cateter;
  • Avaliação de sinais de infecção: temperatura, sinais flogísticos ou secreção no local de inserção do cateter;
  • Avaliação de dor torácica – injúria na parede da aorta;
  • Monitorização do equipamento e detecção precoce de falhas do sistema como vazamento, achatamento de curva;
  • Avaliação do funcionamento contínuo do balão – evitar a formação de trombos;
  • Manutenção de tempos adequados de insuflação e desinsuflação – otimização do débito cardíaco;
  • Avaliação do BIA com o ritmo cardíaco: detecção de fibrilação, batimentos ectópicos, taquicardia, entre outros;
  • Avaliar parâmetros de desmame;
  • Monitorar a suspensão da anticoagulação 4 a 6 horas antes da retirada do BIA.

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Ventilação Mecânica Invasiva

O que é Ventilação mecânica?

É um procedimento terapêutico invasivo que pode promover a substituição parcial ou total da função respiratória, pode ser invasivo ou não.

Principais objetivos da Ventilação Mecânica:

  • Manter as trocas gasosas;
  • Reverter hipoxemia;
  • Corrigir acidose respiratória aguda associada à hipercapnia;
  • Reduzir o desconforto respiratório;
  • Prevenir ou reverter atelectasias;
  • Reverter a fadiga dos músculos respiratórios;
  • Permitir a sedação e anestesia;
  • Reduzir o consumo de oxigênio sistêmico e do miocárdio;
  • Reduzir a pressão intracraniana;
  • Estabilizar a parede torácica;
  • Manter a oxigenação e/ou ventilação, de maneira artificial, até que os desequilíbrios dessas funções sejam corrigidos.

Classificação:

O suporte ventilatório pode ser classificado em:

  • Ventilação mecânica invasiva: utiliza-se uma cânula (endotraqueal ou traqueostomia) na via aérea;
  • Ventilação mecânica não invasiva: utiliza-se uma máscara como interface entre o ventilador e o paciente.

 Ciclo Respiratório da Ventilação:

  1. Fase inspiratória: o ventilador deverá insuflar os os pulmões, vencendo as propriedades resistivas e elásticas do sistema respiratório; a válvula inspiratória se mantém aberta.
  2. Ciclagem ou mudança de fase: transição entre a fase inspiratória e a expiratória.
  3. Fase expiratória: o ventilador deverá permitir o esvaziamento dos pulmões, normalmente, de forma passiva para a atmosfera, mediante o fechamento da válvula inspiratória e a abertura da válvula expiratória, permitindo que a pressão do sistema respiratório equilibre-se com a pressão expiratória final determinada no ventilador;
  4. Disparo ou mudança da fase expiratória para a fase inspiratória: fase em que termina a expiração e ocorre a abertura da válvula inspiratória (disparo) do ventilador, iniciando novamente a fase inspiratória.

Indicações:

  • Reanimação em virtude de PCR;
  • Hipoventilação;
  • Apneia;
  • Insuficiência respiratória em virtude de patologias pulmonares;
  • Hipoxemia;
  • Fraqueza muscular respiratória;
  • Doenças neuromusculares (paralisias);
  • Trauma craniano (comando respiratório instável);
  • Acidente vascular encefálico;
  • Intoxicação exógena;
  • Prevenção de complicações respiratórias: pós-operatórios, deformidades torácicas.
  • Situações de instabilidade da parede torácica;
  • Prevenir ou reverter atelectasias;
  • Permitir sedações e anestesias;
  • Reduzir o consumo de oxigênio sistêmico e do miocárdio.

Ciclagem dos ventiladores:

É o modo pelo qual os ciclos ventilatórios são disparados/ciclados. São classificados em quatro modalidades de acordo com o início da inspiração.

  1. Ciclados à tempo: a inspiração termina de acordo com um tempo predeterminado. A quantidade de gás ofertada e a pressão nas vias aéreas vão variar, a cada respiração, dependendo das modificações da mecânica pulmonar.
  2. Ciclados à pressão: a inspiração cessa quando é alcançada a pressão pulmonar máxima programada. Os volumes oferecidos irão variar de acordo com as mudanças da mecânica pulmonar. Contudo, o volume minuto não é garantido.
  3. Ciclados à volume: a inspiração termina assim que o volume corrente programado é administrado.
  4. Ciclados à fluxo: a inspiração termina assim que um determinado fluxo é alcançado.

Modos ventilatórios:

  • Modo controlado: Neste modo, fixa-se a freqüência respiratória, o volume corrente e o fluxo inspiratório. O inicio da inspiração (disparo) ocorre de acordo com a frequência respiratória pré-estabelecida. A transição entre a inspiração e a expiração (ciclagem) ocorre após a liberação do volume corrente pré-estabelecido em velocidade determinada pelo fluxo. Na ventilação controlada, o volume-minuto é completamente dependente da frequência e do volume corrente do respirador. Nenhum esforço respiratório do paciente irá contribuir para o volume-minuto.

Indicação: Pacientes que não conseguem realizar esforço respiratório (traumatismo raquimedular, depressão do SNC por drogas, bloqueio neuromuscular).

 

  • Modo assistido controlado: Permite um mecanismo de duplo disparo. O ventilador “percebe” o esforço inspiratório do paciente e “responde” oferecendo-lhe um volume corrente predeterminado. O ciclo respiratório são preferencialmente iniciados pelo esforço inspiratório do paciente. Esse esforço deve ser o necessário para vencer o limiar de sensibilidade da válvula de demanda do ventilador, desencadeando, a partir daí, a liberação do volume corrente.  Se não ocorrer o esforço inspiratório, o ventilador oferece ciclos controlados na frequência respiratória mínima determinada.

Indicação: Pacientes com ventilação espontânea, porém com fraqueza de musculatura respiratória, desmame ventilatório.

 

  • Ventilação mandatória intermitente (SIMV): Permite que o paciente respire espontaneamente nos intervalos de ciclos controlados pelo ventilador. Portanto, a frequência e volume corrente irão variar de acordo com a necessidade e capacidade individuais. Ao contrário do modo assistido-controlado, na SIMV não existe uma sensibilidade a ser vencida.

Indicação: Desmame ventilatório com necessidade da redução gradual da frequência respiratória do ventilador, permitindo que o paciente assuma o trabalho respiratório.

 

  • Pressão de suporte: Este é um modo de ventilação mecânica espontânea, ou seja, disparado e ciclado pelo paciente, em que o ventilador assiste à ventilação através da manutenção de uma pressão positiva pré-determinada durante a inspiração até que o fluxo inspiratório do paciente reduza-se a um nível crítico, normalmente 25% do pico de fluxo inspiratório atingido. Isto permite que o paciente controle a frequência respiratória e o tempo inspiratório e, dessa forma, o volume de ar inspirado. Assim, o volume corrente depende do esforço inspiratório, da pressão de suporte pré-estabelecida e da mecânica do sistema respiratório.

CPAP: é a ventilação espontânea contínua assistida por um ventilador. Neste modo, o ventilador mantém uma pressão positiva durante todo o ciclo respiratório, tanto da inspiração como na expiração.

Para conhecimento:

  • FiO2 (concentração de oxigênio): necessária para manter uma taxa arterial de oxigênio (PaO2) adequada. O FiO2 inicial em qualquer paciente que é introduzido na ventilação mecânica deve ser de 100%. Esse valor deve ser alterado de acordo com a evolução do paciente até alcançar os valores de oferta de O2 em ar ambiente, que é de 21%.
  • Pressão inspiratória: é a pressão máxima que deve ser exercida internamente na caixa torácica, esta não deve ultrapassar o valor de 40 cmH2O.
  • Volume minuto: é a quantidade de ar que foi administrado ao paciente durante um minuto.
  • PEEP: é a pressão expiratória final que fica dentro do alvéolo. Quando um paciente está em um ventilador mecânico, é necessário que a PEEP seja mantida para evitar o colabamento dos alvéolos. O valor fisiológico da PEEP é de 5 cmH2O e esse deve ser o valor programado no ventilador.

Referências:

Livros:

Técnicas de UTI – Rosangêla Jeronimo. Editora Rideel

Enfermagem em Cardiologia cuidados avançados – Jurema Palomo

Sites/Material online:

www.acls.com.br

Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia; Associação de Medicina Intensiva Brasileira. II Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. J Bras Pneumol. 2000, 26(Supl 2)

Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia; Associação de Medicina Intensiva Brasileira. III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. J Bras Pneumol. 2007, 33 (Supl 2)

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