A punção venosa é um procedimento comum realizado por profissionais de enfermagem para acessar a corrente sanguínea e administrar medicamentos, fluidos intravenosos e realizar exames laboratoriais. Garantir uma técnica adequada e cuidados especiais durante o procedimento é essencial para evitar complicações e garantir a segurança do paciente. Abaixo, apresentamos uma descrição passo a passo da técnica adequada e os cuidados especiais a serem tomados:
Preparação:
Identificação do Paciente: Verifique a identidade do paciente usando, no mínimo, dois identificadores exclusivos.
Seleção do Local de Punção: Escolha um local apropriado para a punção venosa, geralmente nas veias dos membros superiores, como a veia cefálica, basílica ou mediana cubital.
Preparação do Material: Reúna todo o material necessário, incluindo luvas, garrote, álcool ou clorexidina – conforme protocolo da sua instituição, atadura adesiva ou curativo próprio, dispositivo agulhado (jelco, nexiva, scalp), equipo de infusão e solução salina para flush.
Procedimento:
Higienização das Mãos: Lave as mãos cuidadosamente com água e sabão ou use uma solução antisséptica à base de álcool para garantir a assepsia.
Posicionamento do Paciente: Posicione o paciente confortavelmente, com o membro a ser puncionado estendido e apoiado em uma superfície plana.
Aplicação do Garrote: Aplique o garrote firmemente cerca de 10 a 15 cm acima do local de punção para aumentar a pressão venosa e facilitar a visualização das veias.
Preparação da Pele: Limpe a área de punção com uma solução antisséptica, como álcool ou clorexidina, e aguarde a secagem completa para reduzir o risco de contaminação.
Técnica de Punção: Segure a agulha com firmeza e insira-a na veia com um ângulo de aproximadamente 15 a 30 graus em relação à pele. Ao entrar na veia, avance suavemente o bisel da agulha e observe o retorno sanguíneo na seringa ou no equipo de infusão.
Fixação do Cateter: Após o sucesso da punção, avance o cateter para dentro da veia e remova a agulha. Fixe o cateter no lugar com uma atadura adesiva ou curativo apropriado.
Conexão do Equipo de Infusão: Conecte o equipo de infusão ao cateter e inicie a administração de fluidos ou medicamentos conforme prescrito pelo médico.
Cuidados de enfermagem:
Monitoramento Contínuo: Monitore o local de punção para sinais de infiltração, extravasamento ou reação adversa, como dor, edema ou vermelhidão.
Manutenção da Higiene: Mantenha a assepsia durante todo o procedimento e troque curativos ou ataduras conforme necessário para prevenir infecções.
Avaliação da Circulação: Verifique regularmente o fluxo sanguíneo no cateter e a permeabilidade da veia para garantir a administração adequada de fluidos e medicamentos.
Educação ao Paciente: Forneça orientações ao paciente sobre os cuidados a serem tomados com o local de punção, sinais de complicação e quando procurar assistência médica.
Documentação Adequada: Registre detalhadamente o procedimento de punção venosa, incluindo o local de punção, tamanho do cateter utilizado, quantidade e tipo de solução administrada e quaisquer complicações ou observações relevantes.
Seguindo uma técnica adequada e adotando cuidados especiais durante o procedimento de punção venosa, os profissionais de enfermagem podem garantir uma administração segura de medicamentos e fluidos, promovendo assim o bem-estar e a recuperação do paciente.
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Higiene das mãos: Lave as mãos adequadamente antes de lidar com a sonda nasogástrica (SNG). Use luvas estéreis, se necessário, para evitar a contaminação.
Posicionamento adequado: Certifique-se de que a sonda esteja posicionada corretamente no estômago. Verifique a marcação da sonda e compare-a com a distância do nariz à orelha e da orelha ao umbigo do paciente. Documente essa verificação regularmente.
Fixação segura: Fixe a sonda nasogástrica de forma segura ao paciente. Utilize fita adesiva ou dispositivos de fixação apropriados, levando em consideração a sensibilidade e a integridade da pele do paciente.
Verificação da posição: Verifique periodicamente a posição da sonda nasogástrica. Monitore a aspiração gástrica para confirmar a presença de conteúdo gástrico adequado e ausência de sinais de aspiração pulmonar.
Irrigação e administração de medicações: Siga as orientações do médico ou do protocolo institucional para a irrigação da sonda nasogástrica e administração de medicações via sonda. Lembre-se de usar seringas estéreis e soluções adequadas.
Registro adequado: Registre de forma precisa todas as ações relacionadas à sonda nasogástrica, como posição, aspiração gástrica, irrigações, administração de medicações e qualquer problema ou preocupação observada.
Monitoramento de sinais vitais: Observe regularmente os sinais vitais do paciente, incluindo frequência cardíaca, pressão arterial, temperatura e saturação de oxigênio, para detectar possíveis complicações, como aspiração pulmonar.
Hidratação e nutrição: Colabore com a equipe de saúde para garantir que o paciente receba hidratação e nutrição adequadas de acordo com as prescrições médicas. Monitore a ingestão e a eliminação de líquidos.
Prevenção de infecções: Realize cuidados adequados de assepsia ao redor do local de inserção da sonda nasogástrica para prevenir infecções. Mantenha a área limpa e seca.
Avaliação e conforto do paciente: Observe sinais de desconforto ou irritação relacionados à sonda nasogástrica. Se o paciente estiver relatando dor ou desconforto excessivo, comunique a equipe de saúde para que as medidas adequadas sejam tomadas.
Lembrando que os cuidados com a sonda nasogástrica podem variar de acordo com as políticas institucionais e as necessidades individuais do paciente. Sempre siga as diretrizes e orientações específicas do local de trabalho e consulte a equipe de saúde quando necessário.
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Como já estudamos aqui no site, temos vários modos de obter parâmetros de Pressão arterial. Os métodos frequentemente utilizados para aferir a pressão arterial são: não invasivos manuais ou automatizados e invasivo. Hoje iremos abordar sobre o método invasivo, a também chamada de PAI ou PAM!
Pressão Arterial Invasiva (PAI)
É um índice hemodinâmico básico, frequentemente utilizado para guiar intervenções terapêuticas, com a vantagem de favorecer valores pressóricos mais fidedignos em pacientes críticos e portadores de hipertensão ou hipotensão arterial severa.
A monitorização da PAI é realizada por meio da canulação/punção ou dissecção de uma artéria (radial, femoral ou pediosa) que é conectada a um sistema de transdutor de pressão.
Locais de inserção
Os locais mais comuns para a inserção do cateter são as artérias:
Radial;
Femoral;
Pediosa.
São obtidas pelos métodos de punção percutânea ou dissecção. Sem dúvida, a artéria de primeira escolha é a artéria radial.
O procedimento
É introduzido um cateter na artéria escolhida e após ligado a sistema transdutor de pressão por onde é obtido os parâmetros da pressão arterial.
A canulação arterial é geralmente um procedimento seguro e com grande benefício para o avanço nos cuidados do paciente.
A artéria radial é a primeira opção de acesso arterial, devido a facilidade de punção e ao menor número de complicações deste sítio. Sempre que possível dar preferência para o lado corporal não dominante e realizar o teste de Allen com o objetivo de avaliar a presença de circulação colateral adequada para a mão pela artéria ulnar. Caso não seja possível, a segunda opção é a femoral e só então a pediosa.
Esse procedimento pode ser realizado a beira leito da UTI desde que seja utilizado técnica estéril.
PAI – Inserção
Teste de Allen
O teste de Allen, é realizado para verificar a patência das artérias radial e ulnar. É muito importante avaliar a mão antes de procedimentos como gasometria arterial ou punção arterial devido ao risco de isquemia com esses procedimentos.
Como realizar
Comprime-se as artérias radial e ulnar no nível do punho com as duas mãos e solicita-se ao paciente abrir e fechar a mão. Solta-se uma das artérias e avalia-se a coloração. Em seguida, repetimos o procedimento liberando a outra artéria.
O teste é positivo quando o enchimento de uma das artérias é lento. Por exemplo: o tempo de enchimento capilar da mão pela artéria ulnar deve ser de 5 a 7 segundo. Tempo maior que 7 a 15 segundos para o retorno significa enchimento capilar ulnar inadequado, portanto a artéria radial não deve ser cateterizada.
Indicação
Choque;
Cirurgia cardiopulmonar;
Grandes cirurgias vasculares, torácicas, abdominais ou neurológicas;
Instabilidade hemodinâmica;
Uso de monitorização da pressão intracraniana;
Emergência hipertensiva associada à dissecção de aorta ou AVC;
Necessidade de gasometria arterial mais que três vezes ao dia;
Controle rigoroso da pressão arterial para conduta clinica.
Pacientes graves com infusão contínua de drogas vasoativas, vasodilatadores, vasopressores ou inotrópicos
Parada cardíaca
Trauma neurológico ou politrauma
Insuficiência respiratória grave
Procedimentos cirúrgicos de grande porte
Uso de balão intra-aórtico
Contraindicações
Doença vascular periférica;
Doenças hemorrágicas;
Uso de anticoagulantes e trombolíticos;
Áreas infectadas;
Queimaduras nos locais de punção.
Complicações
Insuficiência vascular;
Vasoespasmo;
Redução da perfusão capilar;
Oclusão arterial;
Hemorragia;
Hematoma local;
Infecção do sítio do cateter;
Trombose;
Injeção acidental de drogas por via arterial;
Isquemia e necrose;
Embolização arterial e sistêmica.
A cateterização arterial permite:
Monitorização contínua direta da pressão arterial;
Retirada frequente de sangue para exames e medição de gases sanguíneos arteriais, evitando-se desconforto e lesão arterial provocados por punções frequentes;
Posição de um local para remoção rápida do volume sanguíneo, em situações de sobrecarga volêmica;
Mensuração acurada, frequente e contínua da pressão arterial nos pacientes que utilizam drogas vasoativas potentes ( noradrenalina, nitroprussiato de sódio, adrenalina, dopamina, etc).
Compreendendo o Transdutor
Para viabilização da monitorização hemodinâmica contínua, o cateter arterial é conectado a um sistema transdutor de pressão que converte o sinal mecânico em sinal elétrico interpretado pelo monitor que por sua vez registra de forma gráfica e numérica e em tempo real as pressões diastólica, sistólica e média.
É utilizado um equipo acoplado ao um soro para auxiliar a manter o sistema pressurizado e pérvio.
A conexão ao transdutor eletrônico é feita por interposição de cateter de polietileno rígido esterilizado, não menor que 30cm nem maior que 120cm de comprimento.
ATENÇÃO: Não acrescentar tubos intermediários com flexibilidade e tamanho não padronizados, pelo risco de causar interferência no resultado.
Todo o sistema deve ser preenchido com solução salina fisiológica estéril. Em alguns hospitais, utiliza-se SF 0,9% com heparina na proporção de 1 unidade/ml, mas não esqueça que isso varia de acordo com a instituição.
A solução glicosada a 5% não deve ser utilizada devido a sua maior viscosidade, o que pode causar alteração no resultado. Qualquer bolha de ar deve ser retirada do sistema para evitar que os resultados não sejam subestimados.
Devemos sempre manter a bolsa pressurizadora em 300 mmHg quando adultos e 200 mmHg para crianças.
Curiosidade:
Porque manter o soro pressurizado a 300 ou 200 mmHg?
Após realizado algumas pesquisas, foi verificado que esse parâmetro era suficiente para permitir que o sistema fique pérvio. O sistema pressurizado, infunde continuamente 3ml/h da solução. Esse valor não causa danos a artéria e permite que o sistema mantenha-se pérvio, sem coagulações!
O sistema deve ser zerado antes do início das medidas. A zeragem é fundamental para garantir o nivelamento do local do sistema circulatório e do transdutor de pressão.
A onda de pressão é captada pelo diafragma do transdutor que transforma o impulso mecânico em impulso elétrico e amplificado por um monitor eletrônico.
A pressão arterial média (PAM) é o valor médio da pressão durante todo um ciclo do pulso de pressão.
Pressão Arterial Média, o que é?
A PAM – Pressão Arterial Média – pode ser obtida com a pressão arterial invasiva ou não através da fórmula:
PAM = PAS+PAD x 2 3
Onde:
PAM = Pressão Arterial Média
PAS= Pressão Arterial Sistólica
PAD=Pressão Arterial Diastólica
Exemplo:
Foi aferida a PA, da paciente ACL, 65 anos, e obteve-se o seguinte parâmetro: 120x80mmHg. Calcule a PAM usando a fórmula:
PAM = PAS +PAD x 2 3
PAM = 120 + 80 x 2 3
PAM = 120+160 = 93mmHg 3
Material necessário
Mesa auxiliar
Solução antisséptica
Cateter arterial
Gaze estéril
Máscara descartável
Avental estéril
Luva estéril
Campo estéril – fenestrado
Seringa descartável
Agulha 13 x 0,38
Agulha 40 x 12
Anestésico local
Solução salina 0,9% – 500 ml
Heparina sódica – 5.000 UI/ml (Caso a instituição utilize!)
Kit – transdutor de pressão
Bolsa pressurizadora
Fio de sutura agulhado mononylon
Pinça para sutura/porta-agulha
Intervenções de Enfermagem
Atribuições do técnico no procedimento:
Posicionar o paciente adequadamente para o procedimento;
Selecionar material para punção arterial, selecionar monitor com módulo de PAM, bomba de infusão para o soro fisiológico de manutenção ;
Preparar o material para o procedimento (cateter, campos estereis, EPI’s)
Oferecer ao médico material para punção, paramentação e antissepsia;
Preparar o sistema conectando o transdutor de pressão ao frasco de da solução salina 0,9% de 500 ml na bolsa de pressurização, exercer pressão de 300 mmHg e conectar a saída do transdutor ao cabo de pressão ligado ao monitor
Retirar o ar do sistema para evitar erros de leitura.
Zerar o sistema (linha axilar média – 4º. espaço intercostal) e ativar os alarmes
Após a fixação do cateter, realizar curativo oclusivo.
Preferencialmente deve ser zerado com cabeceira a 30º, sendo que se a zeragem for outra deverá ser informada e registrada em local visível a equipe;
Cuidados de Enfermagem ao manuseio do sistema:
Estar atento a manutenção do pressurizador: mantê-lo sempre com a permeabilidade do cateter pelo fluxo contínuo de SF 0,9% (500ml) e a bolsa pressurizadora com 300mmHg.
Realizar flush de SF 0,9% a cada 6 horas.
Atentar para coágulos e permeabilidade do sistema.
Acompanhar fixação do cateter, e após realizar curativo estéril, atentando para possibilitar observação da equipe após.
Assegurar fixação do membro, prevenindo retirada acidental do cateter.
Observar constantemente a curva. Atentar-se para sinais infecção do sítio punção.
Sempre higienizar as mãos para manipular o cateter ou sistema.
Realizar zeragem do sistema a cada 6 horas ou sempre que alterar o nível da cama.
Cuidados de Enfermagem na manutenção do cateter:
Mantenha o membro aquecido e em posição funcional.
Monitore as extremidades do membro cateterizado (temperatura, presença de edema, coloração, perfusão capilar e sensibilidade) a cada 4 horas.
Monitore a presença de sangramento, principalmente em pacientes portadores de coagulopatia.
Inspecione o sítio de inserção do cateter – hiperemia e presença de secreção – infecção pode estar associada ao tempo de permanência do cateter (mais do que 72 horas) ou à falta de assepsia.
Mantenha a permeabilidade do cateter – mantenha a bolsa pressurizadora com pressão de 300 mmHg para evitar retorno de sangue e obstrução do cateter.
Mantenha as conexões seguras e fixadas adequadamente para prevenir desconexão acidental e hemorragia.
Utilize técnica asséptica para a manipulação do sistema.
Mantenha a permanência do cateter somente durante o tempo necessário para o controle hemodinâmico, pois o risco de trombose aumenta com o tempo de permanência.
Troque o sistema de pressão invasiva conforme protocolo institucional, evitando contaminação.
Troque a solução salina sempre que necessário.
Enfermeiros na passagem de PAI
A RESOLUÇÃO COFEN Nº 390/2011 normatiza a execução, pelo enfermeiro, da punção arterial tanto para fins de gasometria como para monitorização de pressão arterial invasiva.
Art. 1º No âmbito da equipe de Enfermagem, a punção arterial tanto para fins de gasometria como para monitorização da pressão arterial invasiva é um procedimento privativo do Enfermeiro, observadas as disposições legais da profissão.
Parágrafo único: O Enfermeiro deverá estar dotado dos conhecimentos, competências e habilidades que garantam rigor técnico-científico ao procedimento, atentando para a capacitação contínua necessária à sua realização.
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No ambiente hospitalar, o risco de infecção é muito elevado, e o uso de luvas é indicado, tanto para a proteção do profissional como para a proteção do paciente.
Basicamente, utilizamos dois tipos de luvas:
Luvas não estéreis.
Luvas estéreis ou de procedimento.
Luvas não estéreis ou de procedimento:
As luvas não estéreis ou de procedimento, são destinadas à proteção do profissional e/ou do paciente nos casos em que não é necessária a manutenção de ambiente estéril. Elas deverão ser utilizadas sempre que o profissional apresentar o risco de contato com fluídos e secreções corpóreas.
São exemplos de situações nas quais a luva de procedimento é indicada:
Banho do paciente
Arrumação do leito
Punção venosa periférica etc.
Ela também deverá ser utilizada durante a realização de limpeza e/ou desinfecção de artigos e equipamentos, contato com roupas sujas, além do contato com resíduos sólidos que apresentem risco de contaminação.
O uso de luvas deverá ser precedido da higienização das mãos. Após a realização da atividade e retirada das luvas, o profissional também deve higienizar as mãos.
As luvas não estéreis podem ser encontradas em embalagens individuais ou em caixas com vários pares. Normalmente seu tamanho é classificado como: pequeno, médio e grande. E as luvas tem como características sem ambidestra, ou seja, não há diferenciação da mão direita para a esquerda.
Elas não apresentam boa aderência as mãos pois não são destinadas a atividades de curta duração.
É necessário a troca de luvas ao mudar-se de atividade ou de pacientes. O seu uso é único, devendo ser descartada após sua utilização.
Luvas estéreis
As luvas estéreis são destinadas a proteção do paciente em situações em que é necessário manter o ambiente estéril, como passagem de sonda vesical, aspiração de vias aéreas superiores, procedimentos cirúrgicos, entre outros.
São classificados de acordo com o tamanho da mão seguindo a numeração que varia de 6,0 a 9,0, sendo o tamanho 6,0 para mãos pequenas e 9,0 para mãos grandes.
Outra características é sua embalagem individual (par) e ser diferenciada para mão direita e esquerda. Normalmente essa luva apresenta uma maior aderência ás mãos e seu cano (parte que fica no braço – punho) é mais longo que na luva de procedimento. Sua colocação requer técnica específic e treinamento pela necessidade de manter a luva estéril.
Técnica para colocação de luva estéril
Separar a luva de acordo com a numeração e o tamanho de suas mãos;
Utilizar máscara cirúrgica preferencialmente. Não converse durante o procedimento;
Abra o envelope apoiando-o sobre uma superfície rígida, como uma mesa, por exemplo;
Posicione a luva de modo que o desenho fique posicionado de acordo com suas mãos, exemplo: desenho da mão direita na direção da mão direita;
Abra o envelope sem encostar suas mãos nas luvas;
Comece a calçar pela sua mão dominante, pegando a luva (mão dominante) pela sua parte interna. Ajuste a luva em sua mão tocando apenas na sua parte não estéril. Caso não consiga ajustá-la perfeitamente, aguarde calçar a outra mão para poder realizar o ajuste.
Com a mão enluvada, posicioná-la na dobra da outra luva permitindo a entrada da mão que ainda está sem luva.
Calce a outra luva e proceder aos ajustes necessários, mantendo contato apenas de luva com luva garantindo a esterilidade.
Realize o procedimento mantendo técnica asséptica.
Retirando as luvas após o uso
Inicie a retirada da luva por qualquer uma das duas mãos. Puxar a luva mantendo o contato apenas de luva com luva, sem encostá-la na sua pele.
Puxe a luva enrolando-a de modo que permaneça na palma de sua mão.
Com a mão que está sem a luva, inicie a retirada da outra luva, puxando-a pela sua parte interna. A mão sem luva deverá manter contato com a luva.
Continue puxando a luva de modo que ela envolva a que está na palma de sua mão formando uma “bolinha”.
Despreze a luva em local adequado
Higienize suas mãos.
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O Cateterismo ou sondagem Vesical é um procedimento comum em setores como UTI, PA, PS, Centro Cirúrgico e alas.
Compreendendo o procedimento
O cateterismo vesical é um procedimento invasivo e estéril, onde é introduzido uma sonda no meato uretral até a bexiga, com a finalidade de drenar a urina presente ali e sua permanência é prolongada.
Contraindicações
Esse procedimento não é indicado para pacientes que possuem lesões uretrais.
Riscos
O principal risco deste procedimento sem dúvidas é a ITU -Infecção do Trato Urinário, pode ocorrer caso o procedimento seja contaminado em algum momento e durante a passagem da sonda ocorra a introdução de microrganismos no trato urinário.
A sonda
A sonda utilizada para este procedimento é a sonda de Folley. O material que é constituído, pode ser de látex ou silicone.
A sonda pode ter duas ou três vias. Na sonda de duas vias, uma é utilizada para insuflar o balão e a outra via para drenagem. Na de três vias, uma delas é igualmente utilizada para o balão, outra via para drenagem e a terceira via, para irrigação.
Objetivos
Os objetivos do cateterismo vesical são:
Aliviar a retenção urinária;
Realizar controle e proporcionar alívio aos pacientes que sofrem de incontinência urinária;
Avaliar débito urinário;
Monitorar o balanço hídrico, principalmente perdas com maior precisão;
Medir volume residual;
Promover a restrição pós-operatória para pacientes que não tem possibilidade de se locomover até o banheiro);
Coletar amostras de urina para exames;
Irrigação da bexiga;
Instilação de medicamentos;
Cirurgias urológicas.
Tipos
O cateterismo vesical pode ser de três tipos, são eles:
Sistema Aberto – Intermitente ou alívio;
Sistema Fechado – Sondagem vesical de demora;
Via Suprapúbica.
Material
Bandeja
Biombo para fornecer privacidade ao paciente;
Material para higiene íntima com solução degermante (Clorexidina ou PVPI).
Material de cateterismo vesical (cuba-rim, cúpula, pinça, gaze e campo fenestrado).
Luvas estéreis.
EPIS (Óculos, luvas de procedimento e máscara)
Sonda Folley estéril descartável nº 16,18 ou 20 – Analisar anteriormente a anatomia do paciente.
Compressas de gaze estéril.
Lidocaína gel.
Agulhas 40mm X 12mm.
Coletor de urina de sistema fechado.
Seringa de 10 ou 20 ml.
Água destilada – ampola.
Adesivo hipoalergênico para fixação de acordo com rotina institucional.
Saco plástico para resíduos.
Técnica
Higienize as mãos;
Reúna os materiais na bandeja;
Confira a pulseira de identificação e explique ao paciente o procedimento e a importância da sua colaboração, conforme o grau de compreensão;
Calce as luvas de procedimento, óculos de proteção e máscara descartável;
Posicione o paciente: decúbito dorsal, joelhos fletidos e afastados, quanto possível; posição ginecológica (feminino). Importante neste momento, não esquecer de favorecer a privacidade do paciente. Observar se há boa iluminação, usar o foco de luz se necessário.
Realize a higiene íntima com água e sabão ou clorexidina degermante.
Retire as luvas.
Higienize as mãos novamente.
(Higiene Feminina) Irrigue a vulva com água morna. Molhe a luva de banho ou gaze, ensaboe e lave a região vulvar por fora, de cima para baixo (direção do períneo para o reto), em um movimento único;
Retire as luvas;
Higienize as mãos;
Abra o campo estéril na mesa auxiliar se paciente do sexo masculino e não colaborativo. Se paciente do sexo feminino e colaborativo pode-se abrir o campo sobre o leito, com uma das pontas sob a região glútea, abra o restante do material sobre o campo conforme sequência de uso;
Coloque a solução antisséptica aquosa (Clorexidina Aquosa 0,5% ) na cúpula; Abra a embalagem do coletor e coloque-á sobre o campo estéril;
Abra a xylocaína e dispense a quantidade necessária em uma gaze.
Realizar a desinfecção da ampola de água destilada com swab de álcool, abrir e deixar sobre a mesa.
Calce as luvas estéreis
Aspire a água destilada com auxílio da seringa e agulha, sem tocar na ampola;
Teste o balão da sonda, com água destilada, de acordo com sua capacidade, nunca ultrapassando o volume máximo sugerido; esvaziar o balão deixando o volume injetado na seringa.
Conecte o coletor sistema fechado à sonda vesical e certifique-se sobre a completa conexão entre sonda e coletor.
Proceder a anti-sepsia com Clorexedina aquoso. Feminino: Com a mão dominante, realize a anti-sepsia com bolas de algodão montadas (em pinça cheron – adulto), embebidas em Clorexedina aquoso, afastando os grandes lábios com a mão não dominante 1- grandes lábios D 2 – grandes lábios E 3 – pequenos lábios D 4 – pequenos lábios e Movimentos unidirecionais, de cima para baixo, vulva para anus. Utilizar uma bola de algodão para cada movimento, que deve ser único 5 – Visualizar o meato uretral. Mantenha a posição da mão não dominante até a introdução da sonda; Lubrificar a sonda com xilocaína gel. Masculino: Coloque o campo fenestrado e afaste com a mão não dominante o prepúcio e segure o pênis perpendicularmente ao corpo. Proceda com a outra mão, a anti-sepsia das pregas do prepúcio, glande e meato uretral, com bolas de algodão embebidas em Clorexedina aquoso; em movimento e sentido únicos, de cima para baixo, em seguida, insira toda a xylocaína gel diretamente no meato uretral lentamente. Introduza toda a extensão da sonda no meato uretral até refluir urina.
Caso haja introdução inadvertida da sonda na vagina a mesma deverá ser desprezada, providenciada nova sonda e novo par de luva.
Insufle o balão lentamente com o volume de água indicado na sonda, SOMENTE após observar o refluxo da urina.
Atenção: interrompa a insuflação caso o paciente sinta dor ou tenha resistência pois a sonda pode não estar na bexiga.
Nos homens: tracione lentamente a sonda até encontrar resistência;
Realize o enxágue da região perineal com água, para a retirada do excesso de Clorexedina aquoso;
Retire as luvas.
Fixe a sonda na face interna da coxa com fita adesiva.
Despreze o material descartável no saco plástico e o perfurocortante na caixa rígida coletora;
Higienize as mãos;
Realize sua anotação de enfermagem.
O que anotar?
Igualmente a todos os procedimentos que realizamos, é necessário após o procedimento anotar o que foi feito. Montei um esqueminha do que não pode faltar!
Horário;
Procedimento realizado;
Tipo e calibre da sonda utilizada;
Volume de líquido no balão;
Aspecto e cor da urina drenada;
Intercorrências;
Nome/cargo/COREN.
Cuidados de enfermagem
Fixar o cateter de modo adequado (meso);
Esvaziar a bolsa coletora de acordo com rotina institucional, por exemplo, em alguns setores esvaziamos ao atingir 2/3 de sua capacidade em outros, como na UTI por exemplo, esvaziamos a cada duas horas;
Caso o paciente sinta dor durante a insuflação do balão, interromper pois a sonda pode estar não estar localizada na bexiga
Higienizar a região perineal, com água e sabão, incluindo a junção do cateter com o meato uretral três vezes ao dia;
Higienizar as mãos antes e após o manuseio do cateter e/ou tubo e/ou bolsa coletora;
Manter a bolsa coletora sempre abaixo do nível da bexiga para manter fluxo contínuo de drenagem de urina por gravidade.
Não deixar bico da SVD encostar no cálice ao esvaziar a bolsa.
Esvaziamento da bolsa coletora
Materiais
EPI (máscara e óculos);
Recipiente graduado individualizado
Técnica
Higienizar as mãos com água e sabão ;
Colocar os óculos de proteção, máscara descartável e calçar luvas de procedimento;
Retirar o tubo de drenagem do seu protetor posicionando-o para o recipiente que irá receber a urina, evitando o contato de ambas superfícies durante todo o processo;
Abrir a pinça do tudo de drenagem;
Acompanhar o esvaziamento espontâneo da urina da bolsa coletora no frasco de uso individualizado;
Fechar a pinça do tubo de drenagem;
Utilizar desinfecção, com álcool 70%, da superfície externa e ponta do tubo de drenagem (é protocolo em algumas instituições);
Colocar o tubo de drenagem no seu protetor;
Após medir o volume, desprezar a urina no vaso sanitário;
Retirar e desprezar a luva de procedimento no lixo comum, higienizar as mãos e proceder as anotações, registrando coloração, aspecto, volume de diurese e orientações aos paciente e familiar.
Reunir todo o material necessário e estar com a bolsa coletora vazia;
Certificar-se que o paciente identificado é o paciente a ser submetido ao procedimento, por meio da leitura da pulseira de identificação;
Orientar o paciente / familiares sobre o procedimento a ser realizado;
Colocar máscara descartável, óculos de proteção e calçar as luvas de procedimento;
Posicionar o paciente;
Conectar a seringa na via do balão e aspirar todo o conteúdo líquido do balão;
Atentar para a retirada do volume descrito da capacidade do balão;
Tracionar suavemente a sonda em direção a região externa, até a saída total da sonda Foley.
Deixar o paciente confortável;
Recolher o material utilizado;
Retirar as luvas,óculos e máscara descartável e higienizar as mãos;
Recompor a unidade;
Calçar a luva de procedimento;
Levar a bandeja e os materiais utilizados para o expurgo desprezando-os no lixo infectante;
Realizar desinfecção da bandeja no expurgo;
Higienizar as mãos;
Realizar anotação de enfermagem, registrando nº da sonda de folley retirada e intercorrências no procedimento.
Terminologias:
Anúria: menor que 100ml em 24 horas
Oligúria: menor que 400ml em 24 horas
Poliúria: volume maior que o normal da urina
Nictúria: micção durante a noite
Disúria: dificuldade ou desconforto ao urinar
Hematúria: urina com sangue
Piúria: urina com pus
Incontinência: incapacidade de controlar a eliminação urinária
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Uma das muitas atribuições da enfermagem é a realização de curativos. Porém, existem várias formas de fazê-lo, e vários materiais a serem utilizados, como veremos.
O carrinho de Curativo:
Um bom curativo começa com uma boa preparação do carro de curativos. Este deve ser completamente limpo. Deve-se verificar a validade de todo o material a ser utilizado. Quando houver suspeita sobre a esterilidade do material que deve ser estéril, este deve ser considerado não estéril e ser descartado. Deve verificar ainda se os pacotes estão bem lacrados e dobrados corretamente
Definições importantes:
Curativo:
É o tratamento utilizado para promover a cicatrização da ferida, proporcionando um meio adequado para esse processo. A escolha do curativo depende do tipo de ferida.
Ferida:
São o resultado visível de lesão ou morte das células dos tecidos, causando ruptura da integridade de um tecido. Podem envolver parcial ou totalmente a espessura da pele, podendo atingir subcutâneo, músculo ou até mesmo comprometendo tecidos e órgãos profundos.
Podem ser:
Ferida não cirúrgica: é a decorrente de doenças, traumatismos, dentre outros;
Ferida cirúrgica: é realizada pelo cirurgião por meio de instrumentos especializados. As vezes, podem acontecer complicações como: sangramento, infecção, exsudação (purulenta, serosa), deiscência dos pontos, aumento da extensão e/ou profundidade da ferida.
São classificadas em:
Feridas assépticas – não contaminada: ferida cirúrgica;
O curativo ideal deve manter alta umidade entre a ferida e o curativo.
Remover o excesso de exsudação, evitando a maceração dos tecidos próximos;
Permitir a troca gasosa;
Fornecer isolamento térmico;
Ser impermeável as bactérias;
Estar insento de substâncias tóxicas;
Permitir sua retirada sem ocasionar lesão por aderência.
Funções dos Curativos:
Prevenir e tratar a infecção das lesões contaminadas;
Evitar a contaminação das feridas limpas;
Promover a cicatrização;
Remover exsudatos;
Promover a hemostasia;
Proteger o leito da ferida;
Aliviar a dor;
Manter medicamentos no local;
Manter um ambiente umedecido;
Remover corpos estranhos;
Proteger contra traumas;
Reaproximar bordas separadas;
Preencher espaço morto;
Remover tecido necrótico;
Reduzir o edema;
Fornecer isolamento térmico;
Dar conforto psicológico;
Permitir as trocas gasosas;
Limitar a movimentação dos tecidos em torno da ferida.
Lembrando que:
Curativo Infectado: limpeza de fora para dentro! Curativo Limpo: limpeza de dentro para fora!
Cicatrização das feridas:
O processo de cicatrização, transforma o tecido de granulação em tecido cicatricial, sendo a cicatriz a etapa final deste processo.
Fisiopatologia da cicatrização:
Estágios da cicatrização:
Reação inflamatória- hemostasia, edema e atração de leucócitos. Dura por volta de 03 dias.
Reepitelização– células epidérmicas se reproduzem;
Proliferação- células epiteliais cobre a superfície da ferida,aparece o tecido de granulação que consiste de colágeno, capilares,macrófagos e fibroblastos;
Maturação –final da cicatrização, tecido organizado.
Tipos de cicatrização:
Primeira intenção: é quando as bordas das feridas tem suas superfícies aproximadas por sutura, fita adesiva ou outros mecanismos;
Segunda intenção ou granulação: é quando não acontece aproximação das superfícies, e nesse espaço proliferam as granulações, que, por sua vez, serão recobertas pelo epitélio.
Terceira intenção: ocorre quando as bordas da ferida são unidas por uma sutura posteriormente.
Fatores que afetam a cicatrização:
Nível nutricional: Um dieta pobre em elementos protéicos, vitamina C e desidratação são os principais causadores do retardo da cicatrização;
Condições de vascularização: como o sangue fornece os elementos cicatrizantes, quanto melhor a circulação, mais eficiente será a cicatrização.
Idade: O processo cicatricial é mais retardado nos idosos;
Edema: Causa alterações na derme o que dificulta a união das extremidades da ferida e diminui a vascularização local.
Administração de drogas: medicamentos que escondem a presença de infecção.
Técnica de curativo: Um dos principais motivos de complicações é o modo como é feito o curativo, exemplo: troca insuficiente, falhas de técnica asséptica, curativo apertado demais impedindo a circulação.
Glicose: A alteração da taxa de glicose sanguínea prejudica diretamente a cicatrização.
Classificação dos Curativos:
Como já mencionamos, o tipo de curativo a ser utilizado, irá depender da ferida que iremos tratar. Como critérios para escolha, devemos levar em consideração:
A ferida: se está seca, com crosta, se apresenta exsudato ou se possui necrose.
Onde está localizada a ferida;
Qual o tamanho desta ferida;
E o formato da ferida: se é superficial ou profunda.
Curativo aberto:
É utilizado em feridas sem infecção que após tratamento permanecem abertos – sem proteção oclusiva. Não há necessidade dos ferimentos serem ocluídos. •Algumas feridas cirúrgicas (após 24 horas) •Cortes pequenos ou escoriações •Queimaduras de 1º grau
Semi-Oclusivo:
Curativo que oclui parcialmente a lesão e absorve secreções, sendo semi-permeável ao ar e a água. Também permite a exposição da ferida ao ar, absorve exsudato da ferida e isola o exsudato da pele saudável adjacente.
Oclusivo:
Curativo que oclui totalmente o leito da ferida e não permite a passagem de ar ou fluidos, sendo uma barreira contra bactérias. Tem como vantagens: •Vedar a ferida, a fim de impedir pneumotórax; •Impede a perda de fluidos; •Promove o isolamento térmico e de terminações nervosas; •Impede a formação de crostas.
Compressivo:
É utilizado para reduzir o fluxo sanguíneo, ou promover estase, e ajudar na aproximação das extremidades do ferimento. Após a limpeza do leito da ferida e aplicação de medicamentos (as vezes) é ocluído.
Com irrigação:
Alguns ferimentos que possui infecção dentro da cavidade ou fístula,possui indicação de irrigação com SF 0,9% ou antisséptico, sendo realizado com seringa.
Com Drenagem:
Nos ferimentos com grande quantidade de exsudação, utiliza-se nessas situações, coloca-se um dreno de Penrose, Kehr, tubos, cateteres ou bolsas de colostomia.
Sutura com Fita Adesiva:
Após limpeza da ferida, as bordas do tecido seccionado são unidas e fixa-se a fita adesiva. Este tipo de curativo é apropriado para cortes superficiais e de pequena extensão.
ATENÇÃO: Para que a aula não fica demasiadamente grande e cansativa, dividimos esse post em dois, não deixe de conferir também o MEGA AULA – Curativos Parte II, onde abordamos sobre a técnica correta do curativo, quais as pinças que utilizamos e os tipos de curativos presente no mercado!
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Agora que já estudamos a introdução de curativos (se você perdeu, clica AQUI para conferir), vamos aprender a técnica correta, os instrumentos para realizar e quais produtos podemos utilizar.
Pinças para curativo:
Utilizamos as pinças Kocher e Dente de rato para retirar o curativo anterior e as pinças Anatômicas e Kelly para limpeza, tratamento e oclusão da ferida.
Técnica:
Cheque a prescição de enfermagem e observe o curativo a ser realizado e os materiais necessários.
Higienize as mãos, reuna o material e leve para junto do paciente. Cheque pulseira de identificação.
Explique ao paciente o procedimento e sobre sua participação ativa ou passiva, conforme o grau de compreensão;
Coloque o paciente em posição confortável e exponha o local da lesão; Coloque a mesa ao lado da cama próxima ao local em que será feito o curativo pois irá facilitar o gerenciamento do campo e materiais estéreis.
Higienize as mãos novamente; Coloque a máscara e óculos de proteção.
Abra o kit curativo com técnica asséptica e coloque as pinças com os cabos voltados para fora do campo estéril; Se curativo com luva estéril: abrir luva estéril e fazer da própria embalagem seu campo estéril.
Coloque gazes no campo estéril em quantidade adequada ao tamanho do curativo;
Para retirada do curativo sujo utilize: luvas de procedimento (para curativos com luva estéril) ou pinça dente de rato e luva de procedimento ( curativo com pinça).
Após, despreze as luvas de procedimento, higienize as mãos novamente; (Se necessário, utilize vaselina líquida ou SF0,9% para remoção dos adesivos quando muito aderidos e despreze-o no saco plástico)
Abra a embalagem do Soro Fisiológico 0,9%; realize a desinfecção do ejetor de borracha com swab alcoólico e introduza a agulha 40×12 de forma asséptica;
Dobre a gaze estéril utilizando as pinças do kit curativo, ou luva estéril quando necessário. Umedeça-a com Soro Fisiológico 0,9% e realize a limpeza conforme o tipo de ferida, séptica ou asséptica. Feridas Sépitcas: de fora para dentro Feridas Assépticas: de dentro para fora
Se necessário, aplique a cobertura prescrita e cubra a região com gaze estéril e adesivo hipoalergênico de forma oclusiva. Deixe o paciente confortável e em segurança.
Despreze o material utilizado (exceto perfuro cortantes) em saco plástico – lixo infectante.
Limpe a mesa auxiliar com álcool a 70%; Higienize suas mãos;
Registre todo o procedimento. Anote as condições do curativo e comportamento do paciente durante o procedimento, comunique qualquer alteração.
Tipos de cobertura para curativos:
Soro Fisiológico:
Mantém a umidade da ferida e favorece a formação de do tecido de granulação, amolece tecidos desvitalizados, absorve o exsudato e estimula o debridamento autolítico. ferida úmida e importante na formação do tecido de granulação.
Indicação: Limpeza de todo tipo de ferida e manutenção da umidade. Pode ser utilizado para todo tipo de ferida.
Ácidos Graxos Essenciais:
Mantém a ferida úmida, acelera o processo de granulação, é facilmente absorvido pela pele e forma uma película de proteção. Correspondem a uma classe de óleo vegetal formado por triglicerídeos de cadeia média, vitamina A,E e lecitina de soja. É importante para a manutenção da integridade das membranas das células. Possui ação hidratante e auxilia a restauração da pele. A vitamina E é antioxidante, protegendo a membrana celular contra radicais livres, e a vitamina A participa como importante cofator na cicatrização.
É indicado para lesões abertas não intactas, e profilaxia de lesão por pressão.
Modo de usar: Aplicar no local afetado utilizando uma gaze e sua troca deverá ser a cada 12 à 24 horas.
Sulfadiazina de Prata:
Possui características bactericidas imediatas e bacteriostáticas residuais. Para manter sua ação deve ser trocado a cada 12 h. É muito utilizado em queimaduras. É uma pomada hidrofílica, composta por sulfadiazina de prata a 1%. Pode ser associada: nitrato de cério, acido hialurônico.
Mecanismo de ação: Prata- confere características bactericidas imediatas e bacteriostáticas residuais, provoca precipitação protéica e age diretamente na membrana citoplasmática bacteriana.
Hidrogel
É um desbridante autolítico. Composição: carboximetilcelulose + propilenoglico + água (70 a 90%)
Mecanismo de ação:
Umidade: Proporciona meio úmido e facilita a migração celular, favorece a angiogênese. Desbridamento autolítico: amolece o tecido desvitalizado, facilitando sua remoção; alivia a dor; protege e hidrata terminações nervosas.
Ação: debridamento autolitico/ remove crostas e tecidos desvitalizados em feridas abertas.
Hidrocolóide
Absorve o exsudato e mantém a ferida úmida, protegida de traumas e contaminação. É indicada para ferida com pequena quantidade de exsudação.
Não indicada para feridas com exposição de tecido ósseo, músculos e tendões.
Ação: é hidrofílico, absorve o exsudato da ferida, formando um gel viscoso e coloidal que irá manter a umidade da ferida.
Papaína
Composição: enzima proteolítica. São encontradas nas folhas, caules e frutos da planta Carica Papaya.
Presente em forma de: pó, gel ou pasta.
Possui atuação desbridante (enzimático) não traumática, anti-inflamatória, bactericida, estimula a força tensil das cicatrizes, pH ótimo de 3 – 12, atua apenas em tecidos lesados, devido a anti-protease plasmática (alfa anti-tripsina).
Observações: diluições: 10% para necrose, 4 a 6% para exsudato purulento e 2% para uso em tecido de granulação.
É fotossensível, por isso, cuidados com seu armazenamento e substancias oxidantes (ferro/iodo/oxigênio), manter em geladeira.
Fibrinolisina:
Composição: fibrinolisina (plasma bovino) e desoxorribonuclease (pâncreas bovino).
Forma de apresentação: pomada
Ação: através da dissolução do exsudato e dos tecidos necróticos, pela ação lítica da fibrinolisina e do ácido desoxorribonucleico e da enzima desoxorribonuclease.
Observações: monitorar a sensibilidade do paciente.
Alginato de cálcio e sódio:
Transforma a exsudação da ferida em gel, mantendo a ferida úmida, ajuda a preencher a cavidade e cotrolar sangramentos.
É indicado para feridas infectadas, exsudativas e hemorrágicas.
Composição: 80% íon cálcio + 20% íon sódio + ácidos gulurônico e manurônico (derivados de algas marinhas).
Forma de apresentação: cordão e placa
Ação: hemostasia, debridamento osmótico, grande absorção de exsudato, umidade (formação de gel).
Composto por almofadas que possuem três camadas sobrepostas, sendo uma central de hidropolímero , que se expande delicadamente à medida que absorve o
exsudato , e duas outras, formadas por camadas de não tecido não aderente, o que evita agressão aos tecidos na remoção. Entre suas propriedades, temos: absorção, mantém meio úmido, evita maceração, barreira bacteriana (adesivo), isolamento térmico.
Indicação: feridas abertas não infectadas com baixa ou moderada exsudação.
Contra-indicação: feridas infectadas e com grande quantidade de exsudação.
Gaze de Acetato impregnada com Petrolatum (ADAPTIC)
Composição: tela de acetato de celulose, impregnada com emulsão de petrolatum, hidrossolúvel.
Ação: proporciona a não aderência da ferida.
Indicação: áreas doadoras e receptoras de enxerto, abrasões e lacerações.
Contra-indicação: alergia
Carvão ativado e prata
Composição: carvão ativado com prata à 0,15%, envolto por não tecido de nylon poroso, selado nas quatro bordas.
Ação: absorve exsudato, absorve os microorganismos, filtra odor, bactericida (prata).
Indicações: feridas fétidas, infectadas ou com grande quantidade de exsudato.
Contra indicações: feridas com exposição ósteo-tendinosas, em assistidos/clientes que apresentem hipersensibilidade ao material.
Observação: não pode ser cortado. Pode ser associado a outros produtos, como: alginato de cálcio e sódio. Frequência de troca segundo a saturação, em média com 48 a 72 horas.
Produtos deveridas de Iodo
Composição: Polivinil-pirrolidona-iodo (PVPI)
Ação: penetra na parede celular alterando a síntese do ácido nucléico, através da oxidação.
Indicação: antissepsia de pele e mucosas peri-cateteres.
Contra-indicação: feridas abertas de qualquer etiologia.
Observações: é neutralizado na presença de matéria orgânica, em lesões abertas altera o processo de cicatrização (citotóxico para fibroblasto, macrófago e neutrófilo) e reduz a forca tensil do tecido.
Clorexidina
Composição: Di-glucanato de clorexidina
Ação: atividade germicida por destruição de membrana citoplasmática bacteriana.
Indicação: antissepsia de pele e mucosa peri-cateteres.
Contra-indicação: feridas abertas de qualquer etiologia.
Observações: a atividade germicida se mantém mesmo na presença de matéria orgânica, citotóxico, reduz a força tensil tecidual.
Colagenase:
Possui ação desbridante autolítica. Indicado para desbridamento enzimático suave e não invasivo de lesões isquêmicas. O produto deve ser aplicado somente no local da ferida devido a sua atuação.
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A monitorização multiparâmetros pode ser utilizada de modo diagnóstico, terapêutico ou até mesmo para prognóstico. Esse tipo de monitorização permite a equipe multiprofissional reconhecer e avaliar as possíveis complicações do estado hemodinâmico do paciente, realizar intervenções em tempo hábil e principalmente prevenir complicações.
É bastante utilizada em unidades de internação, ambulatório, cuidados críticos (UTI/PA/PS), semicríticos (semiintensiva) e centro cirúrgico.
O monitor multiparâmetros, como o próprio nome já diz, nos fornece parâmetros vitais do paciente, sendo possível prestar uma assistência qualificada de acordo com suas necessidades. Os dados fornecidos, podem ser invasivos ou não invasivos, sendo eles:
Não Invasivos:
Monitorização Eletrocardiográfica e Frequência Cardíaca;
Oximetria de pulso (SatO2);
Pressão Arterial (PANI);
Temperatura (T°C);
Frequência respiratória (FR);
Capnografia (PCO2);
Indice Bispectral (BIS).
Invasiva
Pressão Arterial Invasiva (PAI);
Pressão Venosa Central (PVC);
Demais parâmetros derivados do cateter de Swan Ganz: Pressão da Artéria Pulmonar (PAP), Pressão do Capilar Pulmonar (PCP).
Monitorização eletrocardiográfica:
É o primeiro parâmetro fornecido pelo monitor. Ele nos trás a representação gráfica sobre a tela da atividade elétrica do coração. É utilizado para observar, diagnosticar e avaliar o ritmo do coração. O monitor permite visualizar o valor numérico da frequência cardíaca, como também a onda de traçado eletrocardiográfico.
É extremamente importante, pois, além da verificação da frequência cardíaca, auxilia na identificação de arritmias, anormalidades de condução e no diagnóstico dos distúrbios hidroeletrolíticos.
Pode ser de 3, 4 ou 5 vias de monitorização.
Material necessário:
Eletrodos e luvas de procedimento.
Técnica:
Higienizar as mãos;
Reunir o material, encaminhar ao leito do paciente e explicar o procedimento;
Conferir a pulseira de identificação do paciente;
Retirar os lacres dos eletrodos, colocando estes na região torácica do paciente, conforme determinação exemplificada no monitor;
Conectar os eletrodos aos cabos do monitor;
Ligar o monitor cardíaco;
Estabelecer limites máximo e mínimo de alarme, e manter o alarme sonoro ligado;
Reunir o material e deixar a unidade em ordem;
Retirar as luvas;
Descartar os materiais;
Higienizar as mãos;
Realizar anotação de enfermagem.
Lembre-se:
Caso seja necessário, realize a tricotomia do tórax. Poderá ser utilizado tricotomizador elétrico ou lâmina de barbear, para melhor fixação dos eletrodos; • Não esqueça de estabelecer os limites de alarmes segundo a faixa etária e quadro clínico do paciente.
Conheça mais sobre o exame de Eletrocardiografia, clique AQUI
Cuidados de Enfermagem:
Observar reação alérgica ao gel ou à cola do eletrodo. Deve ser retirado e ser substituído por eletrodo hipoalérgico;
Seguir recomendação do fabricante para colocação dos eletrodos;
A troca do eletrodo deve ser realizada diariamente após o banho e sempre que necessário;
Certificar-se do funcionamento adequado do monitor cardíaco;
Verificar se os parâmetros para disparar os alarmes estão ajustados;
Verificar se o alarme está funcionando corretamente;
Certificar-se de que o cabo do monitor está conectado adequadamente aos eletrodos;
Observar a integridade da pele no local de colocação dos eletrodos;
Pacientes que utilizem marcapasso, é preciso adaptar o monitor multiparâmetros para função de leitura de marcapasso;
Manter o paciente e os familiares orientados sobre o procedimento;
Alterações no padrão de ECG devem ser comunicadas imediatamente ao médico e/ou enfermeira;
Anotar no prontuário do paciente valores encontrados, conforme, rotina da instituição de saúde.
Pressão arterial Não Invasiva (PANI)
O monitor multiparâmetros, pode fornecer os dados da Pressão Arterial Não Invasiva ou não.
Métodos de Verificação Auscultatório:
Comumente é o método mais utilizado. É um necessário um esfigmomanômetro e um estetoscópio.
Métodos de verificação Automatizado:
Utilizado nas Unidades de cuidados críticos, semi-críticos e centro cirúrgico. É necessário um monitor multiparâmetros, um módulo de pressão, um cabo e um manguito.
Cuidados de enfermagem
Manguito de pressão adequado conforme circunferência do braço;
Evitar a superinsuflação e consequentemente o garroteamento do membro do paciente;
Ao obter uma pressão inaudível com o método auscultatório, solicitar que outro membro da equipe realize a mensuração, confirmando o resultado;
Pacientes com acesso venoso periférico, proceder a aferição da pressão contrário ao acesso venoso;
Pacientes mastectomizadas ou com fístula arteriovenosa, aferição deve ser realizada em membro contrário;
Método automatizado, atentar-se à programação do aparelho (instabilidade hemodinâmica);
Realizar rodízio do manguito de pressão arterial se possível;
Atenção à desconexão do equipamento ou afrouxamento do manguito no membro do paciente;
Alterações repentinas no valor mensurado, devemos certificar o valor, repetindo o processo;
Comunicar ao médico e/ou enfermeira valores alterados da pressão arterial;
Realizar a higienização do manguito com álcool a 70% a cada troca de paciente. Unidades de longa permanência, recomenda-se a lavagem do manguito com água e sabão;
Calibração dos equipamentos periodicamente;
Temperatura:
A mensuração mais utilizada é a axilar, com tempo de permanência de 3 minutos, porém existem outras formas de mensuração, vamos conhecer?
Oral;
Retal;
Timpânica;
Esofágica.
0 termômetro digital deve ser higienizado com álcool a 70% a cada uso; A sonda retal pode ser lavada com água e sabão (somente a extremidade) e depois higienizada com alcool a 70% ou higienização conforme rotina institucional.
Cuidados de Enfermagem
A sonda esofágica deve ser esterilizada a cada uso;
A sonda do termômetro esofágico deve ser fixada com fita microporosa. Realizar a troca da fixação diariamente após o banho e quando necessário;
Temperatura automática através de termômetro esofágico e/ou retal, deve-se estar atento a diferença de valores de referência (verificar protocolo da institucional);
A sonda do termômetro retal deve ser fixada com fita microporosa no glúteo do paciente;
Cuidado nas trocas de fralda para a mobilização do termômetro. Recolocar com anestésico local caso seja necessário;
Valores alterados na sonda esofágica e/ou retal, deve-se verificar seu possível deslocamento. Em geral, sondas retais tendem a deslocar nas evacuações.
Estar atento aos cuidados aos pacientes febris, em especial as crianças que facilmente apresentam crise convulsiva por hipertermia.
Ao encontrar valores alterados, comunicar imediatamente ao médico e/ou a enfermeira.
Frequência Respiratória:
Outro parâmetro fornecido pelo monitor é a frequência respiratória.
Cuidados de Enfermagem
Equipe de enfermagem deve possuir conhecimento técnico para atender prontamente as alterações significativas para o estado clinico do paciente.
Valor normal: 16 a 20 mrpm;
Pacientes com dispneia devem ser mantidos em posição Fowler;
Observar e anotar em prontuário o padrão respiratório (ritmo, profundidade, simetria do tórax);
Observar o cansaço aos mínimos esforços e procurar não exigir do paciente nenhuma atividade sem o auxílio de oxigenoterapia;
Estar atento a qualquer enfisema subcutâneo, abaulamento, assimetria da respiração, em especial após procedimentos de punção próximo a região torácica;
Administrar oxigenoterapia conforme a prescrição médica;
Ao encontrar valores ou padrão respiratório alterados, comunicar imediatamente ao médico e/ou a enfermeira.
Capnografia (CO2)
É a monitorização do gás carbônico. É utilizada nas unidades de cuidados críticos para pacientes graves. Em geral, manipulada por fisioterapeutas e anestesistas. Ainda assim, a enfermagem deve possuir conhecimentos para prestar os cuidados adequados.
Compreendendo melhor:
É o registro do gás carbônico no final da expiração e juntamente com a capnometria, constituem a essência da monitorização da função respiratória.
Conhecimentos necessários:
É aferida por um detector que é colocado no final do tubo endotraqueal;
Nos fornece a analíse da pressão parcial de CO2;
Sua unidade de medida é: mmHg;
Valores normais: 35 a 45 mmHg.
Cuidados de Enfermagem:
Realizar a higiene do sensor com álcool a 70% a cada troca do equipamento por paciente;
Evitar a condensação de vapor de água no circuito do ventilador para que as leituras não sejam falsamente elevadas;
Ao encontrar valores alterados, comunicar imediatamente ao médico e/ou enfermeira.
Oximetria de Pulso (SPO2)
É utilizado nas Unidades de Clínica médica, cirúrgica, centro cirúrgico e unidades de cuidados críticos e semi-críticos; É colocado um sensor de oximetria, ligado ao monitor multiparâmetros que nos fornece a visualização de uma onda de pulso e o valor mensurado da saturação de oxigênio e o pulso cardíaco.
Saturação de O2:
Seu valor normal é acima de 94%! Alterações e falsas leituras da saturação de oxigênio, são causadas geralmente por:
Hipotensão;
Edema;
Perfusão periférica prejudicada.
Vantagens:
É um método não invasivo;
Fornece informação instantânea e contínua de alterações fisiológicas e rápida atuação em situações de hipóxia;
Possui pequena margem de erro.
Indicações:
Permite ajustar a FiO2 e PEEP de acordo com a necessidade do paciente;
Auxílio no ajuste do ventilador mecânico e do desmame ventilatório;
Detecção de hipóxia;
Avaliação rápida da disfunção respiratória.
A oximetria de pulso é um método de interpretação da relação da oxi-hemoglobina e da desoxi-hemoglobina medida por pletismografia óptica e espectroscopia por transiluminação do leito capilar pulsátil.
Deu pra entender? Vamos simplificar então?
É utilizado um sensor colocado no dedo ou no lóbulo da orelha do paciente e este transmite comprimentos de onda, sendo possível determinar a Taxa de concentração de oxigênio por meio da absorção.
Material:
Monitor multiparâmetros;
Cabo de oxímetro do monitor;
Sensor de oxímetro (modelo de acordo com faixa etária);
Técnica:
Higienizar as mãos e explicar o procedimento ao paciente/família;
Conectar o cabo de SpO2 ao monitor;
Ligar o monitor;
Fixar o dedal apropriadamente no dedo do paciente, oposto ao cateter intra-arterial;
Selecionar/tocar a tela na opção desejada para ajuste do alarme visando alterar os parâmetros, se necessário;
Manter alarme sempre ligado;
Lembrando que:
A higienização das mãos e o descarte de material seguem padronização do SCIH de cada instituição de saúde.
O tipo e o tamanho de sensor de oxímetro corretos são definidos de acordo com o tipo de paciente a ser monitorizado.
Um mínimo fluxo arterial deve estar presente para que sejam obtidos níveis de saturação, a luz infravermelha seja emitida e o foto-detector estejam um oposto do outro.
Devemos fazer rodízio do local de colocação do sensor de oxímetro, evitando-se assim lesões e queimaduras;
Funcionamento do Oxímetro:
O equipamento utilizado para mensurar os valores de saturação de oxigênio no sangue é denominado oxímetro. Este pode ser manual (portátil) ou fixo ao leito (normalmente acoplado a monitor de multiparâmetros). O sensor é formado por um par de pequenos diodos emissores de luz e é colocado em uma parte do corpo do paciente que seja translúcida, como a ponta dos dedos ou o lóbulo da orelha. A intensidade com que a luz emitida pelo sensor consegue atravessar o tecido determinará a saturação de oxigênio no sangue; O mecanismo de leitura pelo oxímetro e automático, e o valor é expresso no monitor.
Vantagens:
Facilidade para mensurar os valores;
Procedimento não invasivo;
Correlaciona-se bem com as medidas de saturação da hemoglobina;
Indica adequado suprimento de O2 aos tecidos;
Pode indicar o status do fluxo sanguíneo aos órgãos vitais e a capacidade de carrear do sangue.
Em pacientes hospitalizados em Unidades de Terapia intensiva, o oxímetro está associado aos monitores multiparâmetros, ou seja, no mesmo equipamento é possível monitorar a frequência cardíaca, a frequência respiratória e a pressão arterial de modo não invasivo e invasivo;
É possível também visualizar o traçado elétrico do paciente;
Cuidados de enfermagem:
Se as extremidades do paciente estiverem frias, procurar aquecê-las, pois a hipoperfusão distal provocará interferência nos valores de saturação de oxigênio no sangue;
Remover esmaltes coloridos, pois impossibilitam a leitura óptica infravermelha;
Certificar-se do posicionamento adequado do sensor;
Certificar-se de que o sensor não está fazendo pressão exagerada sobre os dedos ou o lóbulo da orelha;
Certificar-se de que o cabo do oxímetro está conectado adequadamente ao sensor;
Certificar-se de que o oxímetro esta funcionando corretamente;
Certificar-se de que os parâmetros para disparo do alarme estão ajustados;
Certificar-se de que o alarme esta funcionando corretamente;
Alternar o local de posicionamento do sensor, a fim de evitar lesões de pele;
Observar a integridade da pele no local de colocação do sensor;
Orientar o paciente e os familiares para o não manuseio do sensor;
Manter o paciente e os familiares orientados sabre o procedimento;
Anotar no prontuário do paciente valores encontrados, conforme rotina da instituição de saúde;
Manter o paciente confortável.
Ficou com dúvida de algum dos parâmetros acima? Leia nosso artigo sobre Sinais Vitais, clique AQUI
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Durante muito tempo, os laboratórios utilizam tubos de vidro em suas coletas. E para que os resultados fossem confiáveis e fidedignos, haviam diretrizes para a ordem coleta de cada tubo para evitar a contaminação com aditivos de um tubo para o outro.
Atualmente, os laboratórios passaram a utilizar em suas coletas tubos de plástico, e isso levou a atualização das antigas diretrizes de como coletar. Vamos aprender corretamente como coletar amostra de sangue tanto para tubos de plástico, quanto para tubos de vidro.
Tubos plásticos:
Frascos para hemocultura.
Tubos com citrato (tampa azul-claro).
Tubos para soro com ativador de coágulo, com ou sem gel separador (tampa vermelha ou amarela).
Tubos com heparina com ou sem gel separador de plasma (tampa verde).
Tubos com EDTA (tampa roxa).
Tubos com fluoreto (tampa cinza).
Tubos de vidro:
Frascos para hemocultura.
Tubos para soro vidro-siliconizados (tampa vermelha).
Tubos com citrato (tampa azul-claro).
Tubos para soro com ativador de coágulo com gel separador (tampa amarela).
Tubos com heparina com ou sem gel separador de plasma (tampa verde).
Tubos com EDTA (tampa roxa).
Tubos com fluoreto (tampa cinza).
Cuidados de enfermagem na coleta de sangue:
Imediatamente após a coleta, não esqueça de homogeneizar os tubos sem chacoalhar, evite hemolise!
Você conhece quais são os tubos para coleta de sangue e a sua finalidade? Se ainda não, confira a nossa postagem onde falamos tudo sobre CLIQUE AQUI!
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Referências:
Bowen RAR, Remaley AT. Interferences from blood collection tube components on clinical chemistry assays. Biochemia Medica. 2014;24(1):31-44. doi:10.11613/BM.2014.006.
CLSI H3-A6, Procedures for the Collection of Diagnostic Blood Specimens by Venipunctures; Approved Standard, 6thed.
Nikolac N, Šupak-Smolčić V, Šimundić A-M, Ćelap I. Croatian Society of Medical Biochemistry and Laboratory Medicine: national recommendations for venous blood sampling. Biochemia Medica. 2013;23(3):242-254.
Recomendações da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial para coleta de sangue venoso – 2. ed. Barueri, SP: Minha Editora, 2010.
Há 03 vias possíveis de administração de calorias e nutrientes aos pacientes, são elas:
Oral;
Enteral;
Parenteral.
Sonda Nasoenteral:
É a progressão da sonda através da narina até o sentido pré-pilórico (no estômago) ou pós-pilórico (no intestino, duodeno ou jejuno) para a administração de nutrientes pelo trato gastrintestinal.
É desejável que a ponta progrida até a parte distal do duodeno ou proximal do jejuno. É utilizada para administrar alimentação e medicação via enteral. É indicada quando o cliente não quer comer, não pode comer, não consegue comer.
A sonda:
A sonda de Dobbhoff é radiopaca, de silicone ou poliuretano, e por serem desse material, não sofrem alterações com o pH ácido, tem maior durabilidade e irritam menos a mucosa.
São extremamente maleáveis e possuem um fio guia para serem introduzidas que só são retirados após confirmação da sonda através do exame de raio-x.
As sondas de nº 12, 14, 16 ou 18 French são utilizadas para adultos e as de nº 04, 06,08 ou 10 para crianças dependendo da idade.
Possui um adaptador em uma de suas extremidades onde é possível conectar equipos e seringas.
É desejável que a sonda seja de menor calibre para não causar desconforto.
Objetivo:
Garantir ao paciente nutrição adequada;
Suprir demanda metabólica decorrente de diversas patologias e situações de estresse.
Corrigir desnutrição aguada ou crônica e hipoproteinemia.
Equipe multiprofissional em Terapia Nutricional:
Médico: Indica e prescreve a melhor nutrição enteral para cada paciente de acordo com suas necessidades.
Enfermeiro: Responsável pela passagem de sonda nasoenteral e pela continuidade da terapia nutricional.
Técnico de Enfermagem: juntamente com o enfermeiro, é responsável pela manutenção e permeabilidade da sonda. Também é responsável pela troca das dietas e computar sua infusão no balanço hídrico.
Nutricionista: Avaliação do estado nutricional dos pacientes e suas necessidades.
Farmacêutico: Realiza todas as operações de desenvolvimento, preparo, avaliação farmacêutica, manipulação, controle de qualidade, conservação e transporte de nutrientes.
Indicação:
Anorexia severa;
Inconsciência;
Lesões orais;
Traumas;
Intervenções cirúrgicas.
Disfagia
Estados hiper catabólicos.
Contra-Indicações:
Diarréia / vômito
Íleo paralítico
Obstrução intestinal
Refluxo gástrico
Sangramento GI
Doença inflamatória intestinal
Intolerância persistente a dieta (diarreia, vômitos e náuseas).
Complicações
As complicações da nutrição enteral podem ser classificadas, em três grupos distintos:
As complicações mecânicas, as quais se relacionam com a introdução e manutenção da sonda nasoentérica;
Complicações gastrointestinais, as quais estão relacionadas com a infusão da dieta no tubo digestivo;
E as complicações metabólicas, as quais estão relacionadas com os efeitos metabólicos da dieta após a sua absorção.
Vias de Administração:
Nasoentérica (SNE): Uso para períodos curtos, até 45 dias.
Gastrostomia: Uso para períodos longos, mais de 45 dias
Jejunostomia: Uso para períodos longos, mais de 45 dias. Não pode administrar medicações VO por essa via.
Métodos de Administração:
Intermitente (volume 350ml);
Contínua;
Bolos (criança).
O procedimento:
Verificar na PM a solicitação de passagem de SNE.
5. Explicar o procedimento e a sua finalidade.
6. Posicionar o paciente em decúbito elevado ou sentado para prevenir bronco aspiração de conteúdo gástrico se houver vômitos.
7. Colocar os equipamentos de proteção individual.
8. Abrir a sonda e conferir se a mesma está pérvias e sem rupturas.
9. Colocar a toalha sobre o tórax do cliente, para proteger sua roupa e lençóis de cama contra sujidades.
10. Observar se há sujidade na narina e se necessário, fazer higiene antes do procedimento.
11.Combinar com o cliente um sinal que ele poderá fazer, caso queira que você interrompa o procedimento.
15. Verificar se a sonda não se encontra enrolada na boca;
16. Observar sinais de cianose, tosse ou desconforto respiratório, neste caso retirar, pausar enquanto o paciente se acalme e prosseguir a passagem.
Lembre-se de instruir que o cliente baixe o queixo, para fechamento da traqueia; e pedir que ele faça movimentos de deglutição quando sentir a sonda na garganta!
17. Após, realizar os testes para observar se a sonda está bem locada:
Teste da aspiração do conteúdo gástrico: Conectar a seringa a sonda e aplicar pressão negativa (aspiração) e observar se há retorno do conteúdo gástrico.
Teste da audição: Injetar de 10 a 20 cc de ar na sonda e verificar a presença de ruídos com auxílio do estetoscópio na altura do epigástrio.
18. Em seguida devemos fixar a sonda na narina sem tracioná-la.
19. Posicionar o paciente confortável, agradecer pela colaboração;
20. Deixar a unidade e o material em ordem;
21. Retirar as luvas, óculos e mascara;
22. Lavar as mãos;
23. Fazer anotação de enfermagem (hora, tamanho e tipo da sonda, narina que foi introduzida, medida da parte exteriorizada, volume e aspecto da secreção drenada, intercorrências.)
Atenção: A sonda só poderá ser utilizada após confirmação de localização através do exame de raio-x e confirmação do médico.
Materiais necessários para troca do sistema:
01 seringa oral pack;
01 frasco de nutrição enteral;
01 equipo para dieta enteral;
01 rótulo para dieta;
Água mineral.
Procedimento de retirada da sonda
Confirmar se o procedimento está prescrito;
Explicar o procedimento ao cliente;
Avaliar o funcionamento intestinal auscultando para ver se há peristaltismo ou flatos;
Ajudar o cliente a assumir a posição semi-Fowler;
Lavar as mãos e calce luvas;
Usar uma seringa com 10 ml de soro fisiológico a 0,9%, para irrigar a sonda;
Certificar de que a sonda não está com conteúdo gástrico;
Soltar a fixação da sonda;
Fechar a sonda, dobrando-a em sua mão;
Pedir ao cliente para prender a respiração, para fechar a epiglote;
Cobrir e retirar imediatamente a sonda;
Ajudar o cliente a fazer uma higiene bucal completa;
Anotar a data e a hora de retirada da sonda.
Cuidados de Enfermagem:
Observar a permeabilidade da via;
Antes de iniciar a dieta, realizar teste de posicionamento da sonda;
Atentar-se a fixação da sonda, se estiver em mau estado, realizar troca imediata;
Lavar antes, durante e após medicações com 20 ml de água.
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Técnica
Feminino: 
Mantém a ferida úmida, acelera o processo de granulação, é facilmente absorvido pela pele e forma uma película de proteção. Correspondem a uma classe de óleo vegetal formado por triglicerídeos de cadeia média, vitamina A,E e lecitina de soja.
Possui características bactericidas imediatas e bacteriostáticas residuais. Para manter sua ação deve ser trocado a cada 12 h. É muito utilizado em queimaduras. É uma pomada hidrofílica, composta por sulfadiazina de prata a 1%. Pode ser associada: nitrato de cério, acido hialurônico.
É um desbridante autolítico. Composição: carboximetilcelulose + propilenoglico + água (70 a 90%)
Absorve o exsudato e mantém a ferida úmida, protegida de traumas e contaminação. É indicada para ferida com pequena quantidade de exsudação. 
Composição: fibrinolisina (plasma bovino) e desoxorribonuclease (pâncreas bovino).
