As mãos são as principais vias de transmissão de infecção hospitalar, e sua adequada higienização é fundamental para o controle de infecções. A equipe hospitalar, ao iniciar suas atividades em áreas críticas, deve retirar adornos (anéis, pulseiras, relógios) e lavar as mãos até o cotovelo com sabão degermante.
Nunca esqueça! Higienizar as mãos constantemente ajuda a evitar uma série de infecções e salvar vidas!
Lavar ou higienizar: qual a diferença entre os dois?
O termo “lavagem das mãos” é mais conhecido popularmente, geralmente os profissionais da saúde, referem-se a esse ato como: “higienização das mãos” devido à técnica e maior abrangência deste procedimento. Esse procedimento pode ser realizado tanto com água e sabão, quanto com álcool gel!
Por que higienizar as mãos é tão importante?
Usamos as mãos praticamente para tudo que fazemos e a pele é um reservatório de diversos microrganismos. Por meio do contato direto (pele com pele) ou indireto (toque em objetos e superfícies contaminadas), esses microrganismos podem se transferir de uma superfície para outra. As mãos são um veículo eficiente para a transmissão de infecções e bactérias.
Água com sabonete ou soluções alcoólicas: o que usar?
A higienização das mãos com soluções alcoólicas e com água e sabão são igualmente eficazes! Devemos utilizar água e sabão quando as mãos estiverem com sujidades visíveis. Esse procedimento deve durar em torno de um minuto. Nas demais situações, podemos utilizar álcool gel, utilizando a mesma técnica por 20 a 30 segundos.
Quando higienizar as mãos?
Em casa: Há várias situações em que a higienização de mãos é obrigatória: antes, durante e depois do preparo de qualquer alimento; antes de tocar em qualquer coisa que vá à boca do bebê; antes e depois de pegar numa pessoa doente; após coçar ou assoar o nariz; antes e depois das refeições; após ir ao banheiro; antes e depois de tratar algum machucado ou ferimento; depois de trocar fraldas ou ajudar uma criança a se limpar; depois de tocar, alimentar ou limpar um animal; depois de manipular a comida ou objetos de seu gato ou cachorro e depois de tocar no lixo.
No hospital: Ao chegar ao quarto do paciente para visitá-lo, higienize as mãos para não trazer micro-organismos de fora. Ao sair do quarto, também.
Como higienizar as mãos corretamente?
Higienize suas mãos sempre!
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As meias elásticas terapêuticas tiveram seu grande avanço com Conrad Jobst, em 1950, quando ele desenvolveu o gradiente de compressão ambulatorial, empregado até os dias de hoje. Essas meias terapêuticas baseiam-se no gradiente, pois a compressão máxima é exercida no tornozelo, decrescendo em direção a coxa.
As meias elásticas são classificadas de acordo com o gradiente de compressão, e segundo as diretrizes para compressão dividem-se em:
Meias elásticas preventivas: possuem menos de 15mmHg de compressão no tornozelo e dispensam prescrição médica;
Meias elásticas terapêuticas: compressão no tornozelo acima de 15mmHg e necessitam de orientação médica para serem utilizadas;
Meias antiembólicas: específicas para a profilaxia de tromboembolismo venoso, cor branca, sem ponteira, apresentando 18 a 23mmHg de compressão no tornozelo.
Como funciona?
O corpo humano dispões de um mecanismo fisiológico complexo que mantém o sangue fluído, proporcionando sua circulação dentro dos vasos sanguíneos. Distúrbios hematológicos ou relacionados aos vasos sanguíneos podem ocasionar alterações tanto na fluidez como da circulação sanguínea.
As alterações hematológicas podem ocasionar sangranento excessivo ou formação de massas endovasculares, denominadas trombos.
As alterações nos vasos sanguíneos também podem propiciar a formação desses mesmos trombos, por deficiência circulatória. Estes ocasionam a trombose, que pode ser venosa ou arterial, e muitas vezes, leva o paciente ao óbito.
TVP x TEP compreendendo a diferença
Entende-se como Trombose Venosa Profunda (TVP) a formação de um trombo dentro do vaso venoso profundo, tendo como principal complicação o Tromboembolismo Pulmonar (TEP).
A etiologia da trombose encontra-se na interação de três fatores:
Estase venosa
Lesão da parede endotelial
Hipercoagulabilidade
Sendo a estase venosa o principal fator predisponente da trombose venosa. Esses três fatores, compõe a Tríade de Virchow que foi descrita pela primeira vez em 1856, pelo patologista Rudolf Virchow.
A estase venosa ocorre quando há diminuição do fluxo venoso, ocasionando maior quantidade de sangue dentro do vaso. os fatores pró e anticoagulantes da crculação encontram-se em equilíbrio, sendo que a diminuição do fluxo, ocasionada por relaxamento da musculatura, principalmente da panturrilha, e a diminuição do débito cardíaco provocam a ativação de fatores pró-coagulantes, favorecendo a formação de trombos. O relaxamento dessa musculatura pode ser causado por repouso, por anestesias e paralisias.
Essa condição pode acometer tanto pacientes cirúrgicos quanto clínicos, colocando-os em risco de TEP quando o trombo aderido à parede do vaso se desprende, podendo causar a obstrução de vasos arteriais ou venosos de acordo com sua origem.
A TVP é um importante problema médico que resultam em altos índices de morbimortalidade. Existem evidências de que o uso de tromboprofilaxia deve ser realizados para muitos grupos de pacientes, incluídos aqueles submetidos a grandes cirurgias gerais, ginecológicas, urológicas, cirurgias de extremidade inferior, artroplastias e fraturas de quadril, neurocirurgias, bem como em grandes traumatizados ou casos de lesões na medula e em pacientes com patologias clínicas de alto risco para tromboembolismo.
Desta forma, a Joint Commission on Acreditation of Healthcare Organizations e a National Quality Forum estabeleceram a padronização de medidas preventivas, diagnósticas e de tratamento criterioso no ambiente hospitalar.
O tratamento de melhor resultado, ainda, é a prevenção, que consiste na estratificação de risco dos pacientes, deambulação precoce, exercícios ativos e passivos. De acordo com a estratificação de riscos, o Conselho Internacional indica a utilização de métodos mecânicos:
As meias antiembólicas de compressão graduada estimulam o fluxo sanguíneo e impedem a dilatação de dos vasos venosos. Apresentam compressão graduada ao longo da trama, exercendo maior pressão nos tornozelos que na fossa poplítea e na região superor da coxa.
As meias destinadas as profilaxias da TVP são de cor branca, apresentam diferentes compressões ao longo da trama e são abertas nos dedos, de acordo com o Consenso Internacional para a Prevenção da TVP.
Para a afetividade da terapêutica, é necessária a mensuração da perna do paciente, de modo a adequar a meia ao comprimento e à circunferência da panturrilha e da coxa.
Material necessário:
Meia de compressão antiembólica adequadas ao tamanho do paciente de acordo com as medidas.
Fita métrica.
Procedimento de mensuração:
Higienizar as mãos.
Orientar o paciente e familiar sobre o procedimento e sua importância.
Higienizar as mãos novamente.
Aferir com a fita métrica a circunferência da panturrilha e o comprimento do calcanhar até a fossa poplítea (para meias de compressão até o o joelho).
Aferir com a fita métrica a circunferência da coxa (na parte mais larga) , a circunferência da panturrilha e o comprimento da perna (do calcanhar até a prega glútea).
Identificar nas orientações contidas na embalagem das meias, aquela que se adequou às medidas mensuradas.
Procedimento de calçamento (ou colocação):
Conferir se a meia escolhida é a adequada ao paciente.
Higienizar as mãos.
Abrir o invólucro.
Retirar as meias do pacote.
Virar as meias do avesso e calça-las até o calcanhar (na meia, há marcação da localização do calcanhar) do paciente.
Posicionar-se lateralmente em relação ao membro do paciente e vestir a meia até o joelho ou até a coxa dele.
Cuidados de enfermagem:
Deixar a meia sem vincos ou dobras, para evitar o garroteamento.
Manter os dedos cobertos.
Verificar perfusão periférica.
Só retirar a meia para o banho ou quando estiver suja.
No caso de retirada para o banho, por logo em seguida.
No caso de sujidade, providenciar a lavagem ou outro par.
Não é necessário realizar “pausa” na terapêutica.
Sempre atentar-se para vestir corretamente as meias.
Contraindicações:
Isquemia do membro.
Infecção do membro.
Neuropatia periférica.
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Como já estudamos aqui no site, temos vários modos de obter parâmetros de Pressão arterial. Os métodos frequentemente utilizados para aferir a pressão arterial são: não invasivos manuais ou automatizados e invasivo. Hoje iremos abordar sobre o método invasivo, a também chamada de PAI ou PAM!
Pressão Arterial Invasiva (PAI)
É um índice hemodinâmico básico, frequentemente utilizado para guiar intervenções terapêuticas, com a vantagem de favorecer valores pressóricos mais fidedignos em pacientes críticos e portadores de hipertensão ou hipotensão arterial severa.
A monitorização da PAI é realizada por meio da canulação/punção ou dissecção de uma artéria (radial, femoral ou pediosa) que é conectada a um sistema de transdutor de pressão.
Locais de inserção
Os locais mais comuns para a inserção do cateter são as artérias:
Radial;
Femoral;
Pediosa.
São obtidas pelos métodos de punção percutânea ou dissecção. Sem dúvida, a artéria de primeira escolha é a artéria radial.
O procedimento
É introduzido um cateter na artéria escolhida e após ligado a sistema transdutor de pressão por onde é obtido os parâmetros da pressão arterial.
A canulação arterial é geralmente um procedimento seguro e com grande benefício para o avanço nos cuidados do paciente.
A artéria radial é a primeira opção de acesso arterial, devido a facilidade de punção e ao menor número de complicações deste sítio. Sempre que possível dar preferência para o lado corporal não dominante e realizar o teste de Allen com o objetivo de avaliar a presença de circulação colateral adequada para a mão pela artéria ulnar. Caso não seja possível, a segunda opção é a femoral e só então a pediosa.
Esse procedimento pode ser realizado a beira leito da UTI desde que seja utilizado técnica estéril.
PAI – Inserção
Teste de Allen
O teste de Allen, é realizado para verificar a patência das artérias radial e ulnar. É muito importante avaliar a mão antes de procedimentos como gasometria arterial ou punção arterial devido ao risco de isquemia com esses procedimentos.
Como realizar
Comprime-se as artérias radial e ulnar no nível do punho com as duas mãos e solicita-se ao paciente abrir e fechar a mão. Solta-se uma das artérias e avalia-se a coloração. Em seguida, repetimos o procedimento liberando a outra artéria.
O teste é positivo quando o enchimento de uma das artérias é lento. Por exemplo: o tempo de enchimento capilar da mão pela artéria ulnar deve ser de 5 a 7 segundo. Tempo maior que 7 a 15 segundos para o retorno significa enchimento capilar ulnar inadequado, portanto a artéria radial não deve ser cateterizada.
Indicação
Choque;
Cirurgia cardiopulmonar;
Grandes cirurgias vasculares, torácicas, abdominais ou neurológicas;
Instabilidade hemodinâmica;
Uso de monitorização da pressão intracraniana;
Emergência hipertensiva associada à dissecção de aorta ou AVC;
Necessidade de gasometria arterial mais que três vezes ao dia;
Controle rigoroso da pressão arterial para conduta clinica.
Pacientes graves com infusão contínua de drogas vasoativas, vasodilatadores, vasopressores ou inotrópicos
Parada cardíaca
Trauma neurológico ou politrauma
Insuficiência respiratória grave
Procedimentos cirúrgicos de grande porte
Uso de balão intra-aórtico
Contraindicações
Doença vascular periférica;
Doenças hemorrágicas;
Uso de anticoagulantes e trombolíticos;
Áreas infectadas;
Queimaduras nos locais de punção.
Complicações
Insuficiência vascular;
Vasoespasmo;
Redução da perfusão capilar;
Oclusão arterial;
Hemorragia;
Hematoma local;
Infecção do sítio do cateter;
Trombose;
Injeção acidental de drogas por via arterial;
Isquemia e necrose;
Embolização arterial e sistêmica.
A cateterização arterial permite:
Monitorização contínua direta da pressão arterial;
Retirada frequente de sangue para exames e medição de gases sanguíneos arteriais, evitando-se desconforto e lesão arterial provocados por punções frequentes;
Posição de um local para remoção rápida do volume sanguíneo, em situações de sobrecarga volêmica;
Mensuração acurada, frequente e contínua da pressão arterial nos pacientes que utilizam drogas vasoativas potentes ( noradrenalina, nitroprussiato de sódio, adrenalina, dopamina, etc).
Compreendendo o Transdutor
Para viabilização da monitorização hemodinâmica contínua, o cateter arterial é conectado a um sistema transdutor de pressão que converte o sinal mecânico em sinal elétrico interpretado pelo monitor que por sua vez registra de forma gráfica e numérica e em tempo real as pressões diastólica, sistólica e média.
É utilizado um equipo acoplado ao um soro para auxiliar a manter o sistema pressurizado e pérvio.
A conexão ao transdutor eletrônico é feita por interposição de cateter de polietileno rígido esterilizado, não menor que 30cm nem maior que 120cm de comprimento.
ATENÇÃO: Não acrescentar tubos intermediários com flexibilidade e tamanho não padronizados, pelo risco de causar interferência no resultado.
Todo o sistema deve ser preenchido com solução salina fisiológica estéril. Em alguns hospitais, utiliza-se SF 0,9% com heparina na proporção de 1 unidade/ml, mas não esqueça que isso varia de acordo com a instituição.
A solução glicosada a 5% não deve ser utilizada devido a sua maior viscosidade, o que pode causar alteração no resultado. Qualquer bolha de ar deve ser retirada do sistema para evitar que os resultados não sejam subestimados.
Devemos sempre manter a bolsa pressurizadora em 300 mmHg quando adultos e 200 mmHg para crianças.
Curiosidade:
Porque manter o soro pressurizado a 300 ou 200 mmHg?
Após realizado algumas pesquisas, foi verificado que esse parâmetro era suficiente para permitir que o sistema fique pérvio. O sistema pressurizado, infunde continuamente 3ml/h da solução. Esse valor não causa danos a artéria e permite que o sistema mantenha-se pérvio, sem coagulações!
O sistema deve ser zerado antes do início das medidas. A zeragem é fundamental para garantir o nivelamento do local do sistema circulatório e do transdutor de pressão.
A onda de pressão é captada pelo diafragma do transdutor que transforma o impulso mecânico em impulso elétrico e amplificado por um monitor eletrônico.
A pressão arterial média (PAM) é o valor médio da pressão durante todo um ciclo do pulso de pressão.
Pressão Arterial Média, o que é?
A PAM – Pressão Arterial Média – pode ser obtida com a pressão arterial invasiva ou não através da fórmula:
PAM = PAS+PAD x 2 3
Onde:
PAM = Pressão Arterial Média
PAS= Pressão Arterial Sistólica
PAD=Pressão Arterial Diastólica
Exemplo:
Foi aferida a PA, da paciente ACL, 65 anos, e obteve-se o seguinte parâmetro: 120x80mmHg. Calcule a PAM usando a fórmula:
PAM = PAS +PAD x 2 3
PAM = 120 + 80 x 2 3
PAM = 120+160 = 93mmHg 3
Material necessário
Mesa auxiliar
Solução antisséptica
Cateter arterial
Gaze estéril
Máscara descartável
Avental estéril
Luva estéril
Campo estéril – fenestrado
Seringa descartável
Agulha 13 x 0,38
Agulha 40 x 12
Anestésico local
Solução salina 0,9% – 500 ml
Heparina sódica – 5.000 UI/ml (Caso a instituição utilize!)
Kit – transdutor de pressão
Bolsa pressurizadora
Fio de sutura agulhado mononylon
Pinça para sutura/porta-agulha
Intervenções de Enfermagem
Atribuições do técnico no procedimento:
Posicionar o paciente adequadamente para o procedimento;
Selecionar material para punção arterial, selecionar monitor com módulo de PAM, bomba de infusão para o soro fisiológico de manutenção ;
Preparar o material para o procedimento (cateter, campos estereis, EPI’s)
Oferecer ao médico material para punção, paramentação e antissepsia;
Preparar o sistema conectando o transdutor de pressão ao frasco de da solução salina 0,9% de 500 ml na bolsa de pressurização, exercer pressão de 300 mmHg e conectar a saída do transdutor ao cabo de pressão ligado ao monitor
Retirar o ar do sistema para evitar erros de leitura.
Zerar o sistema (linha axilar média – 4º. espaço intercostal) e ativar os alarmes
Após a fixação do cateter, realizar curativo oclusivo.
Preferencialmente deve ser zerado com cabeceira a 30º, sendo que se a zeragem for outra deverá ser informada e registrada em local visível a equipe;
Cuidados de Enfermagem ao manuseio do sistema:
Estar atento a manutenção do pressurizador: mantê-lo sempre com a permeabilidade do cateter pelo fluxo contínuo de SF 0,9% (500ml) e a bolsa pressurizadora com 300mmHg.
Realizar flush de SF 0,9% a cada 6 horas.
Atentar para coágulos e permeabilidade do sistema.
Acompanhar fixação do cateter, e após realizar curativo estéril, atentando para possibilitar observação da equipe após.
Assegurar fixação do membro, prevenindo retirada acidental do cateter.
Observar constantemente a curva. Atentar-se para sinais infecção do sítio punção.
Sempre higienizar as mãos para manipular o cateter ou sistema.
Realizar zeragem do sistema a cada 6 horas ou sempre que alterar o nível da cama.
Cuidados de Enfermagem na manutenção do cateter:
Mantenha o membro aquecido e em posição funcional.
Monitore as extremidades do membro cateterizado (temperatura, presença de edema, coloração, perfusão capilar e sensibilidade) a cada 4 horas.
Monitore a presença de sangramento, principalmente em pacientes portadores de coagulopatia.
Inspecione o sítio de inserção do cateter – hiperemia e presença de secreção – infecção pode estar associada ao tempo de permanência do cateter (mais do que 72 horas) ou à falta de assepsia.
Mantenha a permeabilidade do cateter – mantenha a bolsa pressurizadora com pressão de 300 mmHg para evitar retorno de sangue e obstrução do cateter.
Mantenha as conexões seguras e fixadas adequadamente para prevenir desconexão acidental e hemorragia.
Utilize técnica asséptica para a manipulação do sistema.
Mantenha a permanência do cateter somente durante o tempo necessário para o controle hemodinâmico, pois o risco de trombose aumenta com o tempo de permanência.
Troque o sistema de pressão invasiva conforme protocolo institucional, evitando contaminação.
Troque a solução salina sempre que necessário.
Enfermeiros na passagem de PAI
A RESOLUÇÃO COFEN Nº 390/2011 normatiza a execução, pelo enfermeiro, da punção arterial tanto para fins de gasometria como para monitorização de pressão arterial invasiva.
Art. 1º No âmbito da equipe de Enfermagem, a punção arterial tanto para fins de gasometria como para monitorização da pressão arterial invasiva é um procedimento privativo do Enfermeiro, observadas as disposições legais da profissão.
Parágrafo único: O Enfermeiro deverá estar dotado dos conhecimentos, competências e habilidades que garantam rigor técnico-científico ao procedimento, atentando para a capacitação contínua necessária à sua realização.
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No ambiente hospitalar, o risco de infecção é muito elevado, e o uso de luvas é indicado, tanto para a proteção do profissional como para a proteção do paciente.
Basicamente, utilizamos dois tipos de luvas:
Luvas não estéreis.
Luvas estéreis ou de procedimento.
Luvas não estéreis ou de procedimento:
As luvas não estéreis ou de procedimento, são destinadas à proteção do profissional e/ou do paciente nos casos em que não é necessária a manutenção de ambiente estéril. Elas deverão ser utilizadas sempre que o profissional apresentar o risco de contato com fluídos e secreções corpóreas.
São exemplos de situações nas quais a luva de procedimento é indicada:
Banho do paciente
Arrumação do leito
Punção venosa periférica etc.
Ela também deverá ser utilizada durante a realização de limpeza e/ou desinfecção de artigos e equipamentos, contato com roupas sujas, além do contato com resíduos sólidos que apresentem risco de contaminação.
O uso de luvas deverá ser precedido da higienização das mãos. Após a realização da atividade e retirada das luvas, o profissional também deve higienizar as mãos.
As luvas não estéreis podem ser encontradas em embalagens individuais ou em caixas com vários pares. Normalmente seu tamanho é classificado como: pequeno, médio e grande. E as luvas tem como características sem ambidestra, ou seja, não há diferenciação da mão direita para a esquerda.
Elas não apresentam boa aderência as mãos pois não são destinadas a atividades de curta duração.
É necessário a troca de luvas ao mudar-se de atividade ou de pacientes. O seu uso é único, devendo ser descartada após sua utilização.
Luvas estéreis
As luvas estéreis são destinadas a proteção do paciente em situações em que é necessário manter o ambiente estéril, como passagem de sonda vesical, aspiração de vias aéreas superiores, procedimentos cirúrgicos, entre outros.
São classificados de acordo com o tamanho da mão seguindo a numeração que varia de 6,0 a 9,0, sendo o tamanho 6,0 para mãos pequenas e 9,0 para mãos grandes.
Outra características é sua embalagem individual (par) e ser diferenciada para mão direita e esquerda. Normalmente essa luva apresenta uma maior aderência ás mãos e seu cano (parte que fica no braço – punho) é mais longo que na luva de procedimento. Sua colocação requer técnica específic e treinamento pela necessidade de manter a luva estéril.
Técnica para colocação de luva estéril
Separar a luva de acordo com a numeração e o tamanho de suas mãos;
Utilizar máscara cirúrgica preferencialmente. Não converse durante o procedimento;
Abra o envelope apoiando-o sobre uma superfície rígida, como uma mesa, por exemplo;
Posicione a luva de modo que o desenho fique posicionado de acordo com suas mãos, exemplo: desenho da mão direita na direção da mão direita;
Abra o envelope sem encostar suas mãos nas luvas;
Comece a calçar pela sua mão dominante, pegando a luva (mão dominante) pela sua parte interna. Ajuste a luva em sua mão tocando apenas na sua parte não estéril. Caso não consiga ajustá-la perfeitamente, aguarde calçar a outra mão para poder realizar o ajuste.
Com a mão enluvada, posicioná-la na dobra da outra luva permitindo a entrada da mão que ainda está sem luva.
Calce a outra luva e proceder aos ajustes necessários, mantendo contato apenas de luva com luva garantindo a esterilidade.
Realize o procedimento mantendo técnica asséptica.
Retirando as luvas após o uso
Inicie a retirada da luva por qualquer uma das duas mãos. Puxar a luva mantendo o contato apenas de luva com luva, sem encostá-la na sua pele.
Puxe a luva enrolando-a de modo que permaneça na palma de sua mão.
Com a mão que está sem a luva, inicie a retirada da outra luva, puxando-a pela sua parte interna. A mão sem luva deverá manter contato com a luva.
Continue puxando a luva de modo que ela envolva a que está na palma de sua mão formando uma “bolinha”.
Despreze a luva em local adequado
Higienize suas mãos.
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A higiene oral deve ser realizada em todos os pacientes estando eles conscientes ou não. Em pacientes que estejam recebendo dieta por via oral, a higiene deve ser realizada após as refeições ou, no mínimo, três vezes ao dia.
Conceito
É a remoção mecânica de sujidade para garantir a limpeza da cavidade oral. Como a cavidade oral é repleta de microorganismos, e é muito importante assegurar uma frequente e rigorosa higienização para conservar os dentes e para uma saudável condição bucal.
Material
Escova de dente macia ou espátula com gaze
Creme dental
Copo descartável com água
Toalha de rosto
Cuba-rim
Luvas de procedimento
Solução antisséptica bucal
Lubrificante labial (Bepantol labial, Manteiga de cacau, vaselina)
Procedimento
Higienizar as mãos.
Reunir o material.
Orientar o paciente/cliente e familiares com relação ao procedimento.
Posicionar o paciente em posição de Fowler e na impossibilidade, lateralizar a cabeça.
Calçar as luvas de procedimento.
Proteger o tórax do paciente com a toalha de rosto.
Colocar o creme dental na escova de dente ou umedecê-la com solução antisséptica.
Escovar os dentes do paciente/cliente com movimentos circulares sempre no sentido da raiz para a coroa. Fazer cerca de 6 a 10 movimentos em cada superfície dental, com pressão constante na escova.
Repetir esse movimento na superfície vestibular e lingual, tracionando a língua com a espátula protegida com gaze, se necessário.
Oferecer um copo de água se necessário para realizar bochechos (se possível, oferecer um canudo para facilitar).
Posicionar a cuba-rim abaixo do queixo do paciente/cliente para que ele possa esvaziar o conteúdo da boca.
Enxugar os lábios e região perilabial do paciente/cliente.
Aplicar o lubrificante labial.
Deixá-lo confortável.
Recolher o material e manter a unidade em ordem.
Registrar o procedimento.
Paciente/cliente inconsciente
Higienizar as mãos.
Reunir o material.
Orientar o paciente/cliente e familiares com relação ao procedimento.
Posicionar o paciente em posição de Fowler e na impossibilidade, lateralizar a cabeça.
Calçar as luvas de procedimento.
Proteger o tórax do paciente com a toalha de rosto.
Umedecer a espátula envolta com a gaze em solução antisséptica bucal.
Higienizar os dentes com movimentos circulares, sempre no sentido da raiz para a coroa, limpar também as gengivas.
Fazer cerca de 6 a 10 movimentos em cada superfície dental.
Repetir esse movimento na superfície vestibular e lingual, tracionando a língua com a espátula protegida com gaze. (Limpar a língua, palato, bochechas e lábios).
Enxugar os lábios e região perilabial do paciente/cliente.
Aplicar o lubrificante labial.
Deixá-lo confortável.
Recolher o material e manter a unidade em ordem.
Registrar o procedimento.
Paciente/Cliente com prótese dentária
Higienizar as mãos.
Reunir o material.
Orientar o paciente/cliente e familiares com relação ao procedimento.
Posicionar o paciente em posição de Fowler e na impossibilidade, lateralizar a cabeça.
Calçar as luvas de procedimento.
Proteger o tórax do paciente com a toalha de rosto.
Pedir ao paciente que retire a prótese ou faça por ele caso haja dificuldade.
Coloque-a na cuba-rim com solução antisséptica bucal.
Limpe a língua, bochechas, palato, lábios e gengivas com espátulas envoltas de gaze embebida em solução antisséptica bucal.
Oferecer um copo de água se necessário para realizar bochechos (se possível, oferecer um canudo para facilitar).
Posicionar a cuba-rim abaixo do queixo do paciente/cliente para que ele possa esvaziar o conteúdo da boca.
Enxugar a boca do paciente/cliente.
Escovar a prótese dentária com creme dental ou solução antisséptica.
Enxaguar a prótese dentária com água e recolocá-la na boca do paciente/cliente.
Enxugar os lábios e região perilabial do paciente/cliente.
Aplicar o lubrificante labial.
Deixá-lo confortável.
Recolher o material e manter a unidade em ordem.
Registrar o procedimento.
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A higiene capilar – ou também chamada de higiene do cabelo ou couro cabeludo – em paciente/cliente internados, nada mais é que a remoção mecânica da sujidade do cabelo e do couro cabeludo e isso também inclui: pentear os cabelos, a fim de proporcionar uma boa aparência ao paciente/cliente.
Essa higiene deve ser realizada durante o banho no leito juntamente com a higiene oral. Quando possível, a equipe de enfermagem deve sempre priorizar o banho de aspersão.
A frequência do cuidado dos cabelos não deve exceder o tempo máximo de uma semana entre as lavagens.
Material:
Luvas de procedimento;
Sabonete ou preferencialmente, xampu;
Jarro com água morna;
Bacia;
Forro impermeável;
Algodão para proteção dos ouvidos;
Pente e/ou escova;
2 Toalhas de banho;
Hamper;
Balde;
Cobertor;
Saco plástico para lixo;
Biombo
Secador de cabelo, se possível.
Procedimento
Higienizar as mãos;
Reunir o material;
Orientar o paciente/cliente e familiar quanto ao procedimento a ser realizado;
Fechar portas, janelas e isolar a cama com biombo para fornecer privacidade.
Dispor o material na mesa de cabeceira;
Colocar o paciente/cliente em posição dorsal;
Retirar o travesseiro e colocá-lo sob o ombro do paciente/cliente, para criar um apoio e facilitar a a colocação da bacia abaixo da cabeça;
Colocar um forro impermeável e uma toalha sobre a cabeça do paciente/cliente;
Higienizar as mãos e calçar as luvas de procedimento;
Colocar algodão no conduto auditivo externo do paciente/cliente;
Colocar a bacia sob a cabeça;
Derramar água morna sobre os cabelos, até que eles fiquem completamente molhados;
Aplicar uma quantidade equivalente ao cabelo de xampu;
Ensaboar e massagear o couro cabeludo com as pontas dos dedos, com delicadeza, começando pelo contorno do couro cabeludo e prosseguir para à parte posterior do pescoço.
Levantar ligeiramente com uma das mãos a cabeça do paciente/cliente, para lavar a parte posterior e bilateral da cabeça;
Enxaguar o cabelo;
Desprezar a água da bacia no balde;
Repetir a lavagem, se necessário;
Envolver os cabelos do paciente/cliente com toalha para secar;
Retirar o algodão do conduto auditivo externo do paciente/cliente;
Elevar o decúbito do leito;
Pentear os cabelos para remover embaraços e nós e após secar os cabelos com auxílio de secador, se possível.
Seguir com a técnica de banho no leito.
Cuidados de enfermagem
Observar a temperatura da água;
Evitar que o procedimento seja excessivamente demorado para evitar que o paciente/cliente sinta frio;
Ter cuidado ao manusear o cabelo do paciente/cliente;
Observar se há Lesões de pele no couro cabeludo;
Observar a presença de pediculose ou seborréia;
Atentar-se para não deixar cair água no canal auditivo do paciente/cliente.
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A aplicação de calor e frio é utilizada como tratamento medicinal há muitos anos. Inclusive, é uma das práticas mais antigas existentes. Atualmente, continua válida e é muito utilizada em várias ocasiões.
Tanto o calor como o frio podem ser úmidos ou secos, e deve-se ser criterioso no seu uso.
Aplicação de Calor
A aplicação de calor pode ser através de bolsas ou compressas quentes ou também através de fonte de luz.
Pode ser realizado através de:
Bolsas de água quente;
bolsas elétricas;
almofadas elétricas;
bolsas com aquecimento químico;
lâmpadas específicas.
Objetivo:
O principal objetivo é proporcionar aquecimento e aliviar a dor e espasmo local, facilitar processos supurativos e dar conforto ao paciente.
A aplicação do calor produz vasodilatação periférica e aumenta a pressão nos vasos sanguíneos.
A vasodilatação promove aumento do metabolismo celular favorecendo:
Leucocitose;
supurações;
drenagens;
cicatrizações;
redução da dor tipo espasmo muscular;
redução da congestão de órgãos viscerais profundos.
A aplicação de calor tem como finalidade:
Relaxar a musculatura;
Aquecer o paciente/cliente;
Aumentar a circulação;
Aliviar a dor;
Fluidificar os exsudatos.
Pode ser aplicado:
Calor seco: bolsa de água quente (temperatura morna, sempre avaliando o quanto o paciente/cliente suporta); lâmpadas de raios infravermelhos e lâmpadas ultravioletas.
Calor úmido: compressas quentes (temperatura morna, sempre avaliando o quanto o paciente/cliente suporta).
Descobrir o paciente na área onde será aplicado o calor.
Forrar o local próximo a área de aplicação com lençol e impermeável.
Colocar a compressa na água.
Torcer a compressa para a retirada do excesso de água.
Fazer a aplicação local.
Manter a compressa até ficar mais fria do que morna.
Trocar a compressa e repetir o procedimento por aproximadamente 20 minutos, ou tempo determinado pelo médico.
Observar constantemente a pele para avaliar suas condições.
Ao término do procedimento, retirar as compressas.
Secar o paciente.
Retirar o forro e o lençol.
Deixar o paciente confortável.
Desprezar o material.
Higienizar as mãos.
Registrar em prontuário.
Calor irradiado – Material
Lâmpada especial
Fita métrica para medir a distância correta entre a lâmpada e o paciente.
Procedimento
Reunir o material.
Orientar ao paciente sobre o procedimento.
Higienizar as mãos.
Descobrir a aérea corporal onde será aplicado o calor.
Manter o paciente em posição confortável.
Verificar a distância entre a lâmpada e o paciente, a qual irá variar de acordo com a potência da lâmpada, de 35 cm até 75 cm.
Manter a aplicação pelo tempo determinado em Prescrição médica.
Observar constantemente a pele para avaliar suas condições.
Ao término do procedimento, desligar a lâmpada.
Deixar o paciente confortável.
Higienizar as mãos.
Registrar tudo em prontuário.
Aplicação de frio
A aplicação de frio tem por finalidade diminuir a circulação pela contração dos vasos sanguíneos. As aplicações prolongadas podem causar necrose (morte) dos tecidos, que se manisfesta inicialmente por cianose, acompanhada de adormecimento.
Dessa forma, a bolsa de gelo ou placa de gelo reciclável deve ser envolvida em tecido ou compressa, evitando o contato direto com a pele.
As aplicações de frio são contraindicadas quando o paciente/cliente apresenta deficiência circulatória, lesão de pele, idosos, desnutridos e crianças.
Finalidade:
Diminuir a hipertermia.
Estancar hemorragias.
Diminuir a congestão e processos inflamatórios.
Objetivo:
A aplicação de frio promove:
Contração de vasos sanguíneos;
Inibição da circulação;
Inibição do metabolismo celular;
Desaceleração da atividade microbiana;
Redução da temperatura corporal;
Anestesia por períodos curtos;
Redução de edemas;
Desaceleração de sangramentos.
O frio pode ser aplicado seco ou úmido. A aplicação direta de gelo sobre o tecido não é recomendada por causa do risco de lesão no tecido. Os materiais utilizados, são:
Bolsas de gelo;
Bolsas elétricas com a função de promover frio;
Bolsas de resfriamento químico.
Material
Bolsa escolhida.
Água gelada para a bolsa de gelo, ou pedras de gelo.
Toalha.
Luvas de procedimento.
Compressas para proteção da pele.
Procedimento
Reunir o material.
Orientar o paciente sobre o procedimento a ser realizado.
Calçar luvas de procedimento.
Descobrir a área corporal onde será feita a aplicação.
Colocar compressa entre a bolsa e a pele, para proteção.
Colocar gelo e aguá gelada, se for bolsa de gelo.
Verificar a temperatura (face interna do braço).
Manter a bolsa pelo tempo prescrito pelo médico.
Observar constantemente a pele para verificação de suas condições.
Após o tempo determinado, retirar a bolsa.
Secar o paciente, se necessário.
Deixar o paciente confortável.
Desprezar o material.
Higienizar as mãos.
Registrar o procedimento em prontuário.
Aplicação de frio úmido – Material
Bacia inox.
Água gelada.
Pedras de gelo
Luvas de procedimento.
Protetor impermeável e lençol.
Toalhas.
Compressas.
Procedimento
Reunir o material.
Orientar o paciente sobre o procedimento.
Higienizar as mãos.
Calçar luvas de procedimento.
Descobrir a área corporal onde será aplicada a compressa fria.
Forrar o leito com impermeável e lençol.
Colocar a compressa na água e torcer para retirar o excesso de água.
Aplicar a compressa na área indicada.
Manter a compressa, trocando-a quando a temperatura ficar mais elevada.
Após o período prescrito pelo médico, retirar a compressa.
Secar o paciente.
Retirar o lençol e o impermeável.
Deixar o paciente confortável.
Higienizar as mãos.
Registrar o procedimento no prontuário.
Cuidados de enfermagem
O procedimento deverá ser prescrito.
Atentar-se para a temperatura tanto de calor quanto frio pois pode gerar lesões na pele do paciente.
Sempre observar a área de aplicação. E caso o paciente apresente qualquer alteração na pele e queixas, suspender o procedimento imediatamente e comunicar o enfermeiro/médico;
Caso a aplicação seja em pacientes idosos, inconscientes, desnutridos ou crianças devemos estar atentos ao limite de tempo de exposição da temperatura, devido à maior sensibilidade da pele;
Nunca colocar bolsa com água quente debaixo do paciente, para evitar compressão excessiva da mesma, pois resulta em vazamento e queimaduras ao paciente;
Não fazer aplicação de bolsa de gelo além de 30 minutos, devido ao risco de causar necrose.
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O Cateter Central de Inserção Periférica, também conhecido como PICC, é um cateter de longa permanência que possui sua inserção periférica com localização central. Nos últimos anos vem sendo utilizado cada vez mais nos pacientes que necessitam de terapia infusional prolongada.
O cateter
Esse cateter é confeccionado em material macio, flexível que pode ser silicone ou poliuretano e também é radiopaco (pode ser visualizado em radiografias).
Atualmente no mercado temos modelos como:
Power PICC
Valvulado
A escolha de quantos lúmens deverá ser observada e decidida mediante a terapia indicada e o caso clínico do paciente. Portanto, eles podem ser:
Monolúmen
Duplo lúmen
Triplo lúmen
Ele é indicado para pacientes em que fazem uso de terapia intravenosa com:
Drogas vasoativas;
Soluções vesicantes e irritantes;
Nutrição parenteral prolongada;
Antibióticoterapia;
Infusões hipertônicas
O enfermeiro e o PICC
Quando o assunto é PICC o enfermeiro é o grande protagonista! Você sabia que de acordo com a resolução 258/2011, o COFEN (Conselho Federal de Enfermagem) passou a reconhecer a implantação do PICC, como uma competência do enfermeiro, mediante curso com formação específica? Isso mesmo, é uma atribuição do enfermeiro habilitado.
Indicações
Obter via pérvia de acesso venoso profundo por tempo prolongado;
Administrar soluções hiperosmolares (ex: nutrição parenteral, solução glicosada em concentração maior que 12,5%, aminas vasoativas);
Administrar soluções vesicantes e irritantes.
Contra-indicações:
Administrar grandes volumes “em bolus” e sob pressão;
Difícil acesso venoso periférico por punções repetidas com formação de hematoma e trombo no local ou membro da punção;
Menor risco de infecção em relação a outros dispositivos vasculares centrais;
Preservação da rede venosa;
Indicado para terapia domiciliar;
Redução do estresse causado por múltiplas punções;
Preservação dos demais acessos venosos;
Melhor hemodiluição das drogas, diminuindo a agressão ao sistema vascular;
Não há risco de trombose de sistema porta;
Menor desconforto e dor para o paciente;
Menor restrição da mobilidade;
Procedimento:
Escolha do acesso venoso:
Preferencialmente as veias escolhidas são:
basílica
cefálica
mediana cubital.
Características
A veia escolhida deve possuir algumas características, como: serem veias palpáveis, calibrosas, e “retas” o suficiente para a inserção e adequação da agulha introdutória.
A pele sobrejacente à veia escolhida deverá estar íntegra e não apresentar sinais de: hematomas, infecção (flebites, celulites e abscessos), alterações anatômicas.
Escolha do cateter
O cateter a ser utilizado deve ser proporcional ao calibre proporcional ao da veia selecionada e da terapia proposta e sempre deve-se dar preferência a cateter de lúmem único, exceto se paciente internado em Unidade de Terapia Intensiva.
Material Necessário
Bandeja contendo material estéril:
2 cubas redondas
1 tesoura
1 pinça anatômica pequena não serrilhada
1 pinça Pean
2 campos simples
1 campo fenestrado
Gaze
Avental
Campo estéril
Gorro
EPI’s: máscara, óculos e luvas estéreis
Demais materiais:
Clorexidina degermante e alcoólica
Soro Fisiológico 0,9%
Seringas de 10 ml
Fita métrica não estéril;
Cateter de calibre adequado (acompanhado de fita métrica, conjunto de agulha e introdutor estéreis);
Película transparente
Anestésico local
Ultrassom
Procedimento
Medidas prévias à inserção do PICC
Comunicar ao setor de radiologia a necessidade de realizar radiografia imediatamente ao término do procedimento;
Reunir/conferir os materiais necessários para a execução do procedimento;
Posicionar o paciente em decúbito dorsal e colocar o membro selecionado para punção (preferencialmente MSD) em ângulo de 90º em relação ao tórax;
Garrotear o membro escolhido para a punção;
Realizar o exame físico dos vasos sangüíneos através da técnica de inspeção e palpação e com auxílio de ultrassom;
Retirar o garrote após exame físico;
Mensurar com a fita métrica: perímetro braquial; distância entre o possível ponto de punção e a articulação escápulo-umeral, deste ponto até a fúrcula esternal e em seguida até o 3º espaço intercostal, acrescentar ao valor mensurado, aproximadamente 3cm.
Inserção do cateter:
É necessário que durante esse momento do procedimento, o profissional que executará a punção seja auxiliado por outro profissional.
Profissional que irá auxiliar:
Paramentar-se com: gorro, máscara e óculos (todos os profissionais envolvidos no procedimento);
Higienizar as mãos;
Auxiliar o profissional que irá realizar a punção a paramentar-se.
Abrir o material estéril;
Posicionar o ultrassom.
Profissional a executar a punção:
Paramentar-se com: gorro, máscara e óculos (todos os profissionais envolvidos no procedimento);
Higienizar as mãos com solução degermante;
Vestir o avental estéril;
Calçar as luvas estéreis;
Com o paciente já posicionado em decúbito dorsal, e membro em ângulo de 90º, realizar anti-sepsia do sítio de inserção com solução degermante por no mínimo 3 minutos, retirar o excesso com solução salina a 0,9% ou clorexidina alcoólico;
Posicionar os campos simples e fenestrados;
Lubrificar o cateter com a solução salina a 0,9%, preenchendo o lúmem através do injetor lateral. Para os cateteres que não possuam injetor lateral, sugere-se que sejam imersos em recipiente estéril, contendo solução salina a 0,9%.
Medir o cateter com a fita métrica estéril e cortá-lo de acordo com a medida realizada anteriormente;
Executar a punção introduzindo apenas o bisel da agulha com auxílio do ultrassom. Introduzir aproximadamente 5cm do cateter lentamente na luz do vaso através da agulha ou cateter introdutor, com auxílio da pinça anatômica;
Retirar a agulha ou o cateter introdutor da luz do vaso, pressionando a pele;
Partir a agulha ou o cateter introdutor conforme orientação do fabricante;
Retirar o fio guia (se houver);
Avançar por completo o cateter utilizando a pinça auxiliar até alcançar a medida aferida previamente;
Testar a permeabilidade do cateter, com solução salina a 0,9%;
Realizar exame de raio-x para verificar o correto posicionamento do cateter;
Retirar os campos;
Realizar a limpeza do sítio de inserção com solução salina a 0,9% ou solução alcoólica;
Preparar gaze e fita adesiva (se não dispuser de curativo transparente) para fixação do cateter.
Fixar o cateter da seguinte forma: colocar gaze no sítio de inserção sob e sobre o cateter; colocar sobre a gaze o curativo transparente (se houver);
Fixar a fita adesiva em chevron sobre o curativo transparente.
Retirar a paramentação;
Lavar as mãos com sabonete líquido comum;
Permeabilização do cateter
Diária
O volume e concentração das soluções utilizadas devem estar determinados na rotina/protocolo de utilização do cateter;
Realizar flush de solução salina 0,9% ao término da infusão de medicamentos (principalmente: NPT, quimioterápicos, sangue, antibióticos, medicações de horário etc);
Heparina: 10U/ml (Verificar a protocolo institucional quanto ao uso).
Semanal
Deverá ser realizada de acordo com a rotina/protocolo pré-estabelecido.
Avaliação do sítio de punção
Frequência: diária. Atentar-se para os sinais flogísticos na inserção do cateter.
Técnica
Inspecionar, apalpar o local de inserção e o trajeto da veia, a fim de observar sinais de infecção (dor, rubor, enduração, calor, secreção);
Aferir as circunferências dos membros. Um aumento nestes valores, quando comparadas às medidas entre o membro puncionado e o contra lateral ou em relação às medidas anteriores, indicará a suspeita de trombose ou extravasamento.
Curativo
Primeira troca: deverá ser realizada sempre após 24 horas do procedimento ou conforme rotina institucional.
Trocas subsequentes
Curativo transparente ou convencional: deverá ser trocado, apenas em caso de sujidade, umidade ou desprendimento . Nas trocas subsequentes dos curativos transparentes não é necessária a utilização de gaze. Atentar-se para rotina institucional.
A prematuridade e o PICC
A prematuridade é uma das principais causas de internação na unidades neonatais, responsáveis por elevadas taxas de morbidade no período perinatal.
O PICC é muito utilizado na terapia infusional como medida fundamental para recuperação do neonato, entre suas vantagens, temos:
Reposição de eletrólitos;
Administração de nutrição parenteral;
Antibioticoterapia;
Evita múltiplas punções culminando em flebotomia.
O PICC vem sendo utilizado em unidades neonatais com uma frequência cada vez maior por ser um dispositivo de longa permanência e com um menor risco de complicações mecânicas e infecciosas.
Nas instituições onde o uso de PICC é implantado, deve ser elaborada uma estratégia de educação continuada que permite capacitar os profissionais quanto à sua manipulação e manutenção.
O cateter central x cateter de linha média
O cateter é considerado posicionado em nível central, quando se localiza dentro dos limites do tórax. A posição ideal da ponta do cateter, é quando este estiver localizado no terço distal da veia cava superior.
O cateter é considerado em posição periférica, quando se localiza fora dos limites do tórax, com a ponta próxima a veia axilar, sendo indicado para casos de hidratação venosa por tempo prolongado. Nesta localização, não se deve ministrar soluções hiperosmolares, irritantes ou vesicantes.
Vale ressaltar que conforme indicação clínica: o PICC poderá ser utilizado como cateter de linha média, porém o cateter de linha média não poderá ser utilizado como PICC.
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O Cateterismo ou sondagem Vesical é um procedimento comum em setores como UTI, PA, PS, Centro Cirúrgico e alas.
Compreendendo o procedimento
O cateterismo vesical é um procedimento invasivo e estéril, onde é introduzido uma sonda no meato uretral até a bexiga, com a finalidade de drenar a urina presente ali e sua permanência é prolongada.
Contraindicações
Esse procedimento não é indicado para pacientes que possuem lesões uretrais.
Riscos
O principal risco deste procedimento sem dúvidas é a ITU -Infecção do Trato Urinário, pode ocorrer caso o procedimento seja contaminado em algum momento e durante a passagem da sonda ocorra a introdução de microrganismos no trato urinário.
A sonda
A sonda utilizada para este procedimento é a sonda de Folley. O material que é constituído, pode ser de látex ou silicone.
A sonda pode ter duas ou três vias. Na sonda de duas vias, uma é utilizada para insuflar o balão e a outra via para drenagem. Na de três vias, uma delas é igualmente utilizada para o balão, outra via para drenagem e a terceira via, para irrigação.
Objetivos
Os objetivos do cateterismo vesical são:
Aliviar a retenção urinária;
Realizar controle e proporcionar alívio aos pacientes que sofrem de incontinência urinária;
Avaliar débito urinário;
Monitorar o balanço hídrico, principalmente perdas com maior precisão;
Medir volume residual;
Promover a restrição pós-operatória para pacientes que não tem possibilidade de se locomover até o banheiro);
Coletar amostras de urina para exames;
Irrigação da bexiga;
Instilação de medicamentos;
Cirurgias urológicas.
Tipos
O cateterismo vesical pode ser de três tipos, são eles:
Sistema Aberto – Intermitente ou alívio;
Sistema Fechado – Sondagem vesical de demora;
Via Suprapúbica.
Material
Bandeja
Biombo para fornecer privacidade ao paciente;
Material para higiene íntima com solução degermante (Clorexidina ou PVPI).
Material de cateterismo vesical (cuba-rim, cúpula, pinça, gaze e campo fenestrado).
Luvas estéreis.
EPIS (Óculos, luvas de procedimento e máscara)
Sonda Folley estéril descartável nº 16,18 ou 20 – Analisar anteriormente a anatomia do paciente.
Compressas de gaze estéril.
Lidocaína gel.
Agulhas 40mm X 12mm.
Coletor de urina de sistema fechado.
Seringa de 10 ou 20 ml.
Água destilada – ampola.
Adesivo hipoalergênico para fixação de acordo com rotina institucional.
Saco plástico para resíduos.
Técnica
Higienize as mãos;
Reúna os materiais na bandeja;
Confira a pulseira de identificação e explique ao paciente o procedimento e a importância da sua colaboração, conforme o grau de compreensão;
Calce as luvas de procedimento, óculos de proteção e máscara descartável;
Posicione o paciente: decúbito dorsal, joelhos fletidos e afastados, quanto possível; posição ginecológica (feminino). Importante neste momento, não esquecer de favorecer a privacidade do paciente. Observar se há boa iluminação, usar o foco de luz se necessário.
Realize a higiene íntima com água e sabão ou clorexidina degermante.
Retire as luvas.
Higienize as mãos novamente.
(Higiene Feminina) Irrigue a vulva com água morna. Molhe a luva de banho ou gaze, ensaboe e lave a região vulvar por fora, de cima para baixo (direção do períneo para o reto), em um movimento único;
Retire as luvas;
Higienize as mãos;
Abra o campo estéril na mesa auxiliar se paciente do sexo masculino e não colaborativo. Se paciente do sexo feminino e colaborativo pode-se abrir o campo sobre o leito, com uma das pontas sob a região glútea, abra o restante do material sobre o campo conforme sequência de uso;
Coloque a solução antisséptica aquosa (Clorexidina Aquosa 0,5% ) na cúpula; Abra a embalagem do coletor e coloque-á sobre o campo estéril;
Abra a xylocaína e dispense a quantidade necessária em uma gaze.
Realizar a desinfecção da ampola de água destilada com swab de álcool, abrir e deixar sobre a mesa.
Calce as luvas estéreis
Aspire a água destilada com auxílio da seringa e agulha, sem tocar na ampola;
Teste o balão da sonda, com água destilada, de acordo com sua capacidade, nunca ultrapassando o volume máximo sugerido; esvaziar o balão deixando o volume injetado na seringa.
Conecte o coletor sistema fechado à sonda vesical e certifique-se sobre a completa conexão entre sonda e coletor.
Proceder a anti-sepsia com Clorexedina aquoso. Feminino: Com a mão dominante, realize a anti-sepsia com bolas de algodão montadas (em pinça cheron – adulto), embebidas em Clorexedina aquoso, afastando os grandes lábios com a mão não dominante 1- grandes lábios D 2 – grandes lábios E 3 – pequenos lábios D 4 – pequenos lábios e Movimentos unidirecionais, de cima para baixo, vulva para anus. Utilizar uma bola de algodão para cada movimento, que deve ser único 5 – Visualizar o meato uretral. Mantenha a posição da mão não dominante até a introdução da sonda; Lubrificar a sonda com xilocaína gel. Masculino: Coloque o campo fenestrado e afaste com a mão não dominante o prepúcio e segure o pênis perpendicularmente ao corpo. Proceda com a outra mão, a anti-sepsia das pregas do prepúcio, glande e meato uretral, com bolas de algodão embebidas em Clorexedina aquoso; em movimento e sentido únicos, de cima para baixo, em seguida, insira toda a xylocaína gel diretamente no meato uretral lentamente. Introduza toda a extensão da sonda no meato uretral até refluir urina.
Caso haja introdução inadvertida da sonda na vagina a mesma deverá ser desprezada, providenciada nova sonda e novo par de luva.
Insufle o balão lentamente com o volume de água indicado na sonda, SOMENTE após observar o refluxo da urina.
Atenção: interrompa a insuflação caso o paciente sinta dor ou tenha resistência pois a sonda pode não estar na bexiga.
Nos homens: tracione lentamente a sonda até encontrar resistência;
Realize o enxágue da região perineal com água, para a retirada do excesso de Clorexedina aquoso;
Retire as luvas.
Fixe a sonda na face interna da coxa com fita adesiva.
Despreze o material descartável no saco plástico e o perfurocortante na caixa rígida coletora;
Higienize as mãos;
Realize sua anotação de enfermagem.
O que anotar?
Igualmente a todos os procedimentos que realizamos, é necessário após o procedimento anotar o que foi feito. Montei um esqueminha do que não pode faltar!
Horário;
Procedimento realizado;
Tipo e calibre da sonda utilizada;
Volume de líquido no balão;
Aspecto e cor da urina drenada;
Intercorrências;
Nome/cargo/COREN.
Cuidados de enfermagem
Fixar o cateter de modo adequado (meso);
Esvaziar a bolsa coletora de acordo com rotina institucional, por exemplo, em alguns setores esvaziamos ao atingir 2/3 de sua capacidade em outros, como na UTI por exemplo, esvaziamos a cada duas horas;
Caso o paciente sinta dor durante a insuflação do balão, interromper pois a sonda pode estar não estar localizada na bexiga
Higienizar a região perineal, com água e sabão, incluindo a junção do cateter com o meato uretral três vezes ao dia;
Higienizar as mãos antes e após o manuseio do cateter e/ou tubo e/ou bolsa coletora;
Manter a bolsa coletora sempre abaixo do nível da bexiga para manter fluxo contínuo de drenagem de urina por gravidade.
Não deixar bico da SVD encostar no cálice ao esvaziar a bolsa.
Esvaziamento da bolsa coletora
Materiais
EPI (máscara e óculos);
Recipiente graduado individualizado
Técnica
Higienizar as mãos com água e sabão ;
Colocar os óculos de proteção, máscara descartável e calçar luvas de procedimento;
Retirar o tubo de drenagem do seu protetor posicionando-o para o recipiente que irá receber a urina, evitando o contato de ambas superfícies durante todo o processo;
Abrir a pinça do tudo de drenagem;
Acompanhar o esvaziamento espontâneo da urina da bolsa coletora no frasco de uso individualizado;
Fechar a pinça do tubo de drenagem;
Utilizar desinfecção, com álcool 70%, da superfície externa e ponta do tubo de drenagem (é protocolo em algumas instituições);
Colocar o tubo de drenagem no seu protetor;
Após medir o volume, desprezar a urina no vaso sanitário;
Retirar e desprezar a luva de procedimento no lixo comum, higienizar as mãos e proceder as anotações, registrando coloração, aspecto, volume de diurese e orientações aos paciente e familiar.
Reunir todo o material necessário e estar com a bolsa coletora vazia;
Certificar-se que o paciente identificado é o paciente a ser submetido ao procedimento, por meio da leitura da pulseira de identificação;
Orientar o paciente / familiares sobre o procedimento a ser realizado;
Colocar máscara descartável, óculos de proteção e calçar as luvas de procedimento;
Posicionar o paciente;
Conectar a seringa na via do balão e aspirar todo o conteúdo líquido do balão;
Atentar para a retirada do volume descrito da capacidade do balão;
Tracionar suavemente a sonda em direção a região externa, até a saída total da sonda Foley.
Deixar o paciente confortável;
Recolher o material utilizado;
Retirar as luvas,óculos e máscara descartável e higienizar as mãos;
Recompor a unidade;
Calçar a luva de procedimento;
Levar a bandeja e os materiais utilizados para o expurgo desprezando-os no lixo infectante;
Realizar desinfecção da bandeja no expurgo;
Higienizar as mãos;
Realizar anotação de enfermagem, registrando nº da sonda de folley retirada e intercorrências no procedimento.
Terminologias:
Anúria: menor que 100ml em 24 horas
Oligúria: menor que 400ml em 24 horas
Poliúria: volume maior que o normal da urina
Nictúria: micção durante a noite
Disúria: dificuldade ou desconforto ao urinar
Hematúria: urina com sangue
Piúria: urina com pus
Incontinência: incapacidade de controlar a eliminação urinária
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A monitorização multiparâmetros pode ser utilizada de modo diagnóstico, terapêutico ou até mesmo para prognóstico. Esse tipo de monitorização permite a equipe multiprofissional reconhecer e avaliar as possíveis complicações do estado hemodinâmico do paciente, realizar intervenções em tempo hábil e principalmente prevenir complicações.
É bastante utilizada em unidades de internação, ambulatório, cuidados críticos (UTI/PA/PS), semicríticos (semiintensiva) e centro cirúrgico.
O monitor multiparâmetros, como o próprio nome já diz, nos fornece parâmetros vitais do paciente, sendo possível prestar uma assistência qualificada de acordo com suas necessidades. Os dados fornecidos, podem ser invasivos ou não invasivos, sendo eles:
Não Invasivos:
Monitorização Eletrocardiográfica e Frequência Cardíaca;
Oximetria de pulso (SatO2);
Pressão Arterial (PANI);
Temperatura (T°C);
Frequência respiratória (FR);
Capnografia (PCO2);
Indice Bispectral (BIS).
Invasiva
Pressão Arterial Invasiva (PAI);
Pressão Venosa Central (PVC);
Demais parâmetros derivados do cateter de Swan Ganz: Pressão da Artéria Pulmonar (PAP), Pressão do Capilar Pulmonar (PCP).
Monitorização eletrocardiográfica:
É o primeiro parâmetro fornecido pelo monitor. Ele nos trás a representação gráfica sobre a tela da atividade elétrica do coração. É utilizado para observar, diagnosticar e avaliar o ritmo do coração. O monitor permite visualizar o valor numérico da frequência cardíaca, como também a onda de traçado eletrocardiográfico.
É extremamente importante, pois, além da verificação da frequência cardíaca, auxilia na identificação de arritmias, anormalidades de condução e no diagnóstico dos distúrbios hidroeletrolíticos.
Pode ser de 3, 4 ou 5 vias de monitorização.
Material necessário:
Eletrodos e luvas de procedimento.
Técnica:
Higienizar as mãos;
Reunir o material, encaminhar ao leito do paciente e explicar o procedimento;
Conferir a pulseira de identificação do paciente;
Retirar os lacres dos eletrodos, colocando estes na região torácica do paciente, conforme determinação exemplificada no monitor;
Conectar os eletrodos aos cabos do monitor;
Ligar o monitor cardíaco;
Estabelecer limites máximo e mínimo de alarme, e manter o alarme sonoro ligado;
Reunir o material e deixar a unidade em ordem;
Retirar as luvas;
Descartar os materiais;
Higienizar as mãos;
Realizar anotação de enfermagem.
Lembre-se:
Caso seja necessário, realize a tricotomia do tórax. Poderá ser utilizado tricotomizador elétrico ou lâmina de barbear, para melhor fixação dos eletrodos; • Não esqueça de estabelecer os limites de alarmes segundo a faixa etária e quadro clínico do paciente.
Conheça mais sobre o exame de Eletrocardiografia, clique AQUI
Cuidados de Enfermagem:
Observar reação alérgica ao gel ou à cola do eletrodo. Deve ser retirado e ser substituído por eletrodo hipoalérgico;
Seguir recomendação do fabricante para colocação dos eletrodos;
A troca do eletrodo deve ser realizada diariamente após o banho e sempre que necessário;
Certificar-se do funcionamento adequado do monitor cardíaco;
Verificar se os parâmetros para disparar os alarmes estão ajustados;
Verificar se o alarme está funcionando corretamente;
Certificar-se de que o cabo do monitor está conectado adequadamente aos eletrodos;
Observar a integridade da pele no local de colocação dos eletrodos;
Pacientes que utilizem marcapasso, é preciso adaptar o monitor multiparâmetros para função de leitura de marcapasso;
Manter o paciente e os familiares orientados sobre o procedimento;
Alterações no padrão de ECG devem ser comunicadas imediatamente ao médico e/ou enfermeira;
Anotar no prontuário do paciente valores encontrados, conforme, rotina da instituição de saúde.
Pressão arterial Não Invasiva (PANI)
O monitor multiparâmetros, pode fornecer os dados da Pressão Arterial Não Invasiva ou não.
Métodos de Verificação Auscultatório:
Comumente é o método mais utilizado. É um necessário um esfigmomanômetro e um estetoscópio.
Métodos de verificação Automatizado:
Utilizado nas Unidades de cuidados críticos, semi-críticos e centro cirúrgico. É necessário um monitor multiparâmetros, um módulo de pressão, um cabo e um manguito.
Cuidados de enfermagem
Manguito de pressão adequado conforme circunferência do braço;
Evitar a superinsuflação e consequentemente o garroteamento do membro do paciente;
Ao obter uma pressão inaudível com o método auscultatório, solicitar que outro membro da equipe realize a mensuração, confirmando o resultado;
Pacientes com acesso venoso periférico, proceder a aferição da pressão contrário ao acesso venoso;
Pacientes mastectomizadas ou com fístula arteriovenosa, aferição deve ser realizada em membro contrário;
Método automatizado, atentar-se à programação do aparelho (instabilidade hemodinâmica);
Realizar rodízio do manguito de pressão arterial se possível;
Atenção à desconexão do equipamento ou afrouxamento do manguito no membro do paciente;
Alterações repentinas no valor mensurado, devemos certificar o valor, repetindo o processo;
Comunicar ao médico e/ou enfermeira valores alterados da pressão arterial;
Realizar a higienização do manguito com álcool a 70% a cada troca de paciente. Unidades de longa permanência, recomenda-se a lavagem do manguito com água e sabão;
Calibração dos equipamentos periodicamente;
Temperatura:
A mensuração mais utilizada é a axilar, com tempo de permanência de 3 minutos, porém existem outras formas de mensuração, vamos conhecer?
Oral;
Retal;
Timpânica;
Esofágica.
0 termômetro digital deve ser higienizado com álcool a 70% a cada uso; A sonda retal pode ser lavada com água e sabão (somente a extremidade) e depois higienizada com alcool a 70% ou higienização conforme rotina institucional.
Cuidados de Enfermagem
A sonda esofágica deve ser esterilizada a cada uso;
A sonda do termômetro esofágico deve ser fixada com fita microporosa. Realizar a troca da fixação diariamente após o banho e quando necessário;
Temperatura automática através de termômetro esofágico e/ou retal, deve-se estar atento a diferença de valores de referência (verificar protocolo da institucional);
A sonda do termômetro retal deve ser fixada com fita microporosa no glúteo do paciente;
Cuidado nas trocas de fralda para a mobilização do termômetro. Recolocar com anestésico local caso seja necessário;
Valores alterados na sonda esofágica e/ou retal, deve-se verificar seu possível deslocamento. Em geral, sondas retais tendem a deslocar nas evacuações.
Estar atento aos cuidados aos pacientes febris, em especial as crianças que facilmente apresentam crise convulsiva por hipertermia.
Ao encontrar valores alterados, comunicar imediatamente ao médico e/ou a enfermeira.
Frequência Respiratória:
Outro parâmetro fornecido pelo monitor é a frequência respiratória.
Cuidados de Enfermagem
Equipe de enfermagem deve possuir conhecimento técnico para atender prontamente as alterações significativas para o estado clinico do paciente.
Valor normal: 16 a 20 mrpm;
Pacientes com dispneia devem ser mantidos em posição Fowler;
Observar e anotar em prontuário o padrão respiratório (ritmo, profundidade, simetria do tórax);
Observar o cansaço aos mínimos esforços e procurar não exigir do paciente nenhuma atividade sem o auxílio de oxigenoterapia;
Estar atento a qualquer enfisema subcutâneo, abaulamento, assimetria da respiração, em especial após procedimentos de punção próximo a região torácica;
Administrar oxigenoterapia conforme a prescrição médica;
Ao encontrar valores ou padrão respiratório alterados, comunicar imediatamente ao médico e/ou a enfermeira.
Capnografia (CO2)
É a monitorização do gás carbônico. É utilizada nas unidades de cuidados críticos para pacientes graves. Em geral, manipulada por fisioterapeutas e anestesistas. Ainda assim, a enfermagem deve possuir conhecimentos para prestar os cuidados adequados.
Compreendendo melhor:
É o registro do gás carbônico no final da expiração e juntamente com a capnometria, constituem a essência da monitorização da função respiratória.
Conhecimentos necessários:
É aferida por um detector que é colocado no final do tubo endotraqueal;
Nos fornece a analíse da pressão parcial de CO2;
Sua unidade de medida é: mmHg;
Valores normais: 35 a 45 mmHg.
Cuidados de Enfermagem:
Realizar a higiene do sensor com álcool a 70% a cada troca do equipamento por paciente;
Evitar a condensação de vapor de água no circuito do ventilador para que as leituras não sejam falsamente elevadas;
Ao encontrar valores alterados, comunicar imediatamente ao médico e/ou enfermeira.
Oximetria de Pulso (SPO2)
É utilizado nas Unidades de Clínica médica, cirúrgica, centro cirúrgico e unidades de cuidados críticos e semi-críticos; É colocado um sensor de oximetria, ligado ao monitor multiparâmetros que nos fornece a visualização de uma onda de pulso e o valor mensurado da saturação de oxigênio e o pulso cardíaco.
Saturação de O2:
Seu valor normal é acima de 94%! Alterações e falsas leituras da saturação de oxigênio, são causadas geralmente por:
Hipotensão;
Edema;
Perfusão periférica prejudicada.
Vantagens:
É um método não invasivo;
Fornece informação instantânea e contínua de alterações fisiológicas e rápida atuação em situações de hipóxia;
Possui pequena margem de erro.
Indicações:
Permite ajustar a FiO2 e PEEP de acordo com a necessidade do paciente;
Auxílio no ajuste do ventilador mecânico e do desmame ventilatório;
Detecção de hipóxia;
Avaliação rápida da disfunção respiratória.
A oximetria de pulso é um método de interpretação da relação da oxi-hemoglobina e da desoxi-hemoglobina medida por pletismografia óptica e espectroscopia por transiluminação do leito capilar pulsátil.
Deu pra entender? Vamos simplificar então?
É utilizado um sensor colocado no dedo ou no lóbulo da orelha do paciente e este transmite comprimentos de onda, sendo possível determinar a Taxa de concentração de oxigênio por meio da absorção.
Material:
Monitor multiparâmetros;
Cabo de oxímetro do monitor;
Sensor de oxímetro (modelo de acordo com faixa etária);
Técnica:
Higienizar as mãos e explicar o procedimento ao paciente/família;
Conectar o cabo de SpO2 ao monitor;
Ligar o monitor;
Fixar o dedal apropriadamente no dedo do paciente, oposto ao cateter intra-arterial;
Selecionar/tocar a tela na opção desejada para ajuste do alarme visando alterar os parâmetros, se necessário;
Manter alarme sempre ligado;
Lembrando que:
A higienização das mãos e o descarte de material seguem padronização do SCIH de cada instituição de saúde.
O tipo e o tamanho de sensor de oxímetro corretos são definidos de acordo com o tipo de paciente a ser monitorizado.
Um mínimo fluxo arterial deve estar presente para que sejam obtidos níveis de saturação, a luz infravermelha seja emitida e o foto-detector estejam um oposto do outro.
Devemos fazer rodízio do local de colocação do sensor de oxímetro, evitando-se assim lesões e queimaduras;
Funcionamento do Oxímetro:
O equipamento utilizado para mensurar os valores de saturação de oxigênio no sangue é denominado oxímetro. Este pode ser manual (portátil) ou fixo ao leito (normalmente acoplado a monitor de multiparâmetros). O sensor é formado por um par de pequenos diodos emissores de luz e é colocado em uma parte do corpo do paciente que seja translúcida, como a ponta dos dedos ou o lóbulo da orelha. A intensidade com que a luz emitida pelo sensor consegue atravessar o tecido determinará a saturação de oxigênio no sangue; O mecanismo de leitura pelo oxímetro e automático, e o valor é expresso no monitor.
Vantagens:
Facilidade para mensurar os valores;
Procedimento não invasivo;
Correlaciona-se bem com as medidas de saturação da hemoglobina;
Indica adequado suprimento de O2 aos tecidos;
Pode indicar o status do fluxo sanguíneo aos órgãos vitais e a capacidade de carrear do sangue.
Em pacientes hospitalizados em Unidades de Terapia intensiva, o oxímetro está associado aos monitores multiparâmetros, ou seja, no mesmo equipamento é possível monitorar a frequência cardíaca, a frequência respiratória e a pressão arterial de modo não invasivo e invasivo;
É possível também visualizar o traçado elétrico do paciente;
Cuidados de enfermagem:
Se as extremidades do paciente estiverem frias, procurar aquecê-las, pois a hipoperfusão distal provocará interferência nos valores de saturação de oxigênio no sangue;
Remover esmaltes coloridos, pois impossibilitam a leitura óptica infravermelha;
Certificar-se do posicionamento adequado do sensor;
Certificar-se de que o sensor não está fazendo pressão exagerada sobre os dedos ou o lóbulo da orelha;
Certificar-se de que o cabo do oxímetro está conectado adequadamente ao sensor;
Certificar-se de que o oxímetro esta funcionando corretamente;
Certificar-se de que os parâmetros para disparo do alarme estão ajustados;
Certificar-se de que o alarme esta funcionando corretamente;
Alternar o local de posicionamento do sensor, a fim de evitar lesões de pele;
Observar a integridade da pele no local de colocação do sensor;
Orientar o paciente e os familiares para o não manuseio do sensor;
Manter o paciente e os familiares orientados sabre o procedimento;
Anotar no prontuário do paciente valores encontrados, conforme rotina da instituição de saúde;
Manter o paciente confortável.
Ficou com dúvida de algum dos parâmetros acima? Leia nosso artigo sobre Sinais Vitais, clique AQUI
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A higiene capilar – ou também chamada de higiene do cabelo ou couro cabeludo – em paciente/cliente internados, nada mais é que a remoção mecânica da sujidade do cabelo e do couro cabeludo e isso também inclui: pentear os cabelos, a fim de proporcionar uma boa aparência ao paciente/cliente.
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Feminino: 
