Categoria: Introdução a enfermagem

Sinais Vitais: como aferir corretamente?

Quem já está na área sabe que uma das coisas que mais fazemos durante o plantão é aferir sinais vitais! E é sobre isso que vamos falar hoje!

O que são Sinais Vitais?

São os sinais das funções orgânicas básicas, sinais clínicos de vida que refletem o equilíbrio ou o desequilíbrio resultante das interações entre os sistemas do organismo e uma determinada doença.

Você sabia? A atenção especial aos sinais vitais foi defendida desde a antiguidade por Hipócrates, como um dos mais importantes dados do exame físico. Porém hoje, são frequentemente tratados com negligência; esses sinais permitem diagnosticar doenças como hipertensão arterial, choque, sepse, febre, hiperatividade simpática, entre tantas outras, bem como monitorizar evolutivamente doenças em curso.

Os sinais vitais são:

  • Pulso
  • Temperatura
  • Respiração
  • Pressão Arterial
  • Dor (sim, a dor recentemente passou a ser o quinto sinal vital!)

Pulso

Após cada batimento cardíaco, quando o sangue é ejetado do ventrículo esquerdo para a aorta, a pressão e o volume resultantes provocam oscilações ritmadas em toda a extensão da parede arterial. Essa onda resultante é chamada de Pulso.

Alguns fatores podem provocar alterações passageiras no pulso, como: hipotensão, emoções, exercícios, alimentação, consumo de tóxico, etc.

Locais para verificação do pulso:

Habitualmente, aferimos o pulso através da artéria radial.  Porém, existem outros locais do corpo onde podemos realizar essa mensuração:

Terminologias:

  • Pulso normocárdico: Batimento cardíaco normal;
  • Pulso rítmico: os intervalos entre os batimentos são iguais;
  • Pulso arrítmico: os intervalos entre os batimentos são desiguais;
  • Pulso dicrótico: dá impressão de dois batimentos;
  • Taquisfigmia: pulso acelerado;
  • Bradisfigmia: frequência abaixo da faixa normal;
  • Pulso filiforme: indica redução da força ou do volume do pulso periférico.

Parâmetros de referência para pulsação:

  • Adultos – 60 a 100 bpm;
  • Crianças – 80 a 120 bpm;
  • Bebês – 100 a 160 bpm.

Técnica – como aferir?

  • Higienize as mãos;
  • Explique o procedimento ao paciente;
  • Aqueça as mãos se necessário, friccionando-as;
  • Coloque as polpas digitais dos dedos médios e indicador sobre uma artéria superficial e comprima levemente;
  • Conte os batimentos durante 1 min;
  • Observe arritmias e amplitude;
  • Higienize as mãos;
  • Cheque o procedimento realizado e anote o valor obtido no prontuário do paciente.

ATENÇÃO:

Pulsos filiformes devem sempre ser confirmados em um grande tronco (carotídeo, femoral, ou mesmo ápex cardíaco).

Nunca use o polegar para aferir o pulso, pelo risco de confundir a sua própria pulsação com a do paciente.

Preferencialmente, não aferir em membro que possua fístula ou que tenha sido realizado cateterismo cardíaco.

Temperatura

A temperatura corporal de uma pessoa varia de acordo com o sexo, suas atividades físicas recentes, consumo de alimentos e líquidos, horário do dia que é mensurada e nas mulheres, do estágio do ciclo menstrual.

Terminologia

  • Hipotermia: Temperatura abaixo de 35°C;
  • Afebril: 36,1°C a 37,2°C;
  • Febril: 37,3°C a 37,7°C;
  • Febre: 37,8°C a 38,9°C;
  • Pirexia: 39°C a 40°C;
  • Hiperpirexia: acima de 40°C.

Valores de referência para a temperatura

  • Temperatura axilar: 35,8°C a 37°C;
  • Temperatura bucal: 36,3°C a 37,4°C;
  • Temperatura retal: 37°C a 38°C.

Verificação da temperatura axilar

  • Higienize as mãos;
  • Prepare o material necessário;
  • Explique o procedimento ao paciente;
  • Realize a assepsia do termômetro utilizando algodão embebecido em álcool a 70%;
  • Enxugue a axila, caso seja necessário, coloque o termômetro na região axilar com o bulbo em contato direto com a pele do paciente, pedindo ao paciente que mantenha o braço por sobre o tórax, com a mão no ombro oposto e o cotovelo rente ao corpo;
  •  Retire o termômetro após 5 min, realiza a leitura e memorize  o resultado;
  • Agite o termômetro para que o mercúrio desça abaixo de 35°C;
  • Realize a assepsia do termômetro com algodão embebido em álcool a 70%;
  • Higienize as mãos;
  • Cheque o procedimento realizado e anote o valor obtido no prontuário do paciente.

Verificação de temperatura oral

  • Higienize as mãos;
  • Prepare o material necessário;
  • Explique o procedimento ao paciente;
  • Realize a assepsia do termômetro utilizando algodão embebecido em álcool a 70%;
  • Coloque o termômetro sob a língua do paciente, recomendando a ele que o conserve na posição, mantendo a boca fechada;
  • Retire o termômetro após 5 min, realize a leitura e memorize o resultado;
  • Realize assepsia do termômetro com algodão embebido em álcool a 70% e guarde-o em local apropriado;
  • Higienize as mãos;
  • Cheque o procedimento realizado e anote o valor obtido no prontuário do paciente.

Verificação da temperatura retal

  • Higienize as mãos;
  • Prepare o material necessário;
  • Explique o procedimento ao paciente;
  • Calce as luvas de procedimento;
  • Realize a assepsia do termômetro utilizando algodão embebecido em álcool a 70%;
  • Coloque o paciente em decúbito lateral esquerdo com a perna direita flexionada (posição de Sims);
  • Lubrifique a ponta do termômetro e introduza-o no ânus, acompanhado a curvatura do reto, aproximadamente 1,5 cm em lactentes e 4 cm em adultos;
  • Retire o termômetro após 3 min, realize a leitura e memorize o valor;
  • Lave o termômetro com água e sabão;
  • Realize assepsia do termômetro com algodão embebido em álcool a 70%;
  • Retire as luvas de procedimento;
  • Higienize as mãos;
  • Cheque o procedimento realizado e anote o valor obtido no prontuário do paciente.

Respiração:

O processo complexo que envolve o aparelho cardiorrespiratório, que consiste nas trocas gasosas entre o organismo e o meio ambiente, com particular importância na captação de Oxigênio e eliminação do Gás carbônico. O oxigênio inspirado entra no sangue e o dióxido de carbono (CO2) é expelido, com frequência regular. Essa troca de gases ocorre quando o ar chega aos alvéolos pulmonares, que é a parte funcional do pulmão. É nesse processo que o sangue venoso se transforma em sangue arterial. A frequência respiratória em geral é mensurada através da observação da expansão torácica contando o número de inspirações por um minuto.

Terminologia

  • Eupneia: respiração normal.
  • Dispneia: é a respiração difícil, trabalhosa ou curta. É sintoma comum de várias doenças pulmonares e cardíacas; pode ser súbita ou lenta e gradativa.
  • Ortopneia: é a incapacidade de respirar facilmente, exceto na posição ereta.
  • Taquipneia: respiração rápida, acima dos valores da normalidade, frequentemente pouco profunda.
  • Bradipneia: respiração lenta, abaixo da normalidade.
  • Apneia: ausência da respiração.
  • Respiração de Cheyne-Stokes: respiração em ciclos, que aumenta e diminui a profundidade, com períodos de apneia. Quase sempre ocorre com a aproximação da morte.
  • Respiração de Kussmaul: inspiração profunda seguida de apneia e expiração suspirante, característica de como diabético.
  • Respiração de Biot: respirações superficiais durante 2 ou 3 ciclos, seguidos por período irregular de apneia.
  • Respiração sibilante: sons que se assemelham a assovios.

Valores de referência para respiração

  • Adultos – 12 a 20 inspirações/ min;
  • Crianças – 20 a 25 inspirações/ min;
  • Bebês – 30 a 60 respirações/ min.

Verificação de frequência respiratória

  • Higieniza as mãos;
  • Posicione o paciente confortavelmente;
  • Coloque a mão no pulso radial do paciente, como se fosse controlar o pulso, e observe os movimentos respiratórios;
  • Conte a frequência respiratória por 1 minuto e memorize;
  • Higienize as mãos;
  • Registre o valor e as características da respiração na folha de anotação de enfermagem.

Pressão Arterial

A pressão ou tensão arterial é função do produto: débito cardíaco x resistência vascular periférica, ou seja, a pressão arterial reflete na pressão que o sangue exerce contra a parede dos vasos, quando é lançado na corrente sanguínea, pelo ventrículo esquerdo, sendo essa pressão dependente de cinco fatores:

  1. Força contrátil do coração (ventrículo esquerdo): uma fraca contração da bomba cardíaca leva a uma queda na pressão; já que o débito cardíaco, que é a quantidade de sangue ejetado do ventrículo esquerdo fica prejudicado.
  2. Resistência Vascular periférica: quando o calibre dos vasos periféricos torna-se reduzido (vasoconstrição) a pressão se eleva, devido ao aumento da resistência, já quando esses têm um calibre mais amplo (vasodilatação), ocorre diminuição da pressão sanguínea.
  3. Volume do sangue circulante (volemia): é de fácil compreensão de que quanto maior a quantidade de sangue no interior dos vasos, maior será a pressão exercida sobre os mesmos e vice-versa.
  4. Viscosidade sanguínea: é decorrente da composição dos fluídos corporais circulantes, das proteínas (pressão oncótica) e dos elementos figurados do sangue: Quanto mais viscoso, mais alta será a pressão arterial.
  5. Elasticidade da parede dos vasos: Relaciona-se à resistência oferecida pelos vasos ao fluxo sanguíneo, Quanto menos elástica for a parede do vaso, maior será a resistência oferecida por ele, consequentemente, a pressão.

Temos a pressão máxima, chamada de sistólica que é exercida pelo batimento cardíaco no momento  em que o ventrículo esquerdo ejeta o sangue através da artéria aorta.  E pressão mínima que é a diastólica, que é apressão que está continuamente presente nas arteriais na fase de relaxamento e enchimento do ventrículo.

Terminologia

  • Hipertensão: PA acima da média
  • Hipotensão: PA inferior à média
  • Convergente: a sistólica e a diastólica se aproximam
  • Divergente: a sistólica e a diastólica se afastam

Valores de referência para pressão arterial

  • Hipotensão – inferior a 100 x 60
  • Normotensão – 120 x 80
  • Hipertensão limite – 140 x 90
  • Hipertensão moderada – 160 x 100
  • Hipertensão grave – superior a 180 x 110

Verificação da pressão arterial

  • Higienize as mãos;
  • Prepare o material na bandeja;
  • Explique o procedimento ao paciente;
  • Remova as roupas do braço no qual será colocado o manguito;
  • Posicione o braço na altura do coração, apoiado, com a palma da mão voltada para cima;
  • Realize a assepsia, com algodão embebido em álcool a 70% nas olivas e no diafragma do estetoscópio;
  • Selecione o manguito de tamanho adequado ao braço;
  • Centralize o meio da parte compressiva do manguito sobre a artéria braquial;
  • Solicite que o paciente não fale durante a mensuração;
  • Palpe a artéria braquial e coloque o estetoscópio sobre ela sem comprimi-la excessivamente;
  • Insufle o manguito até ultrapassar 20 a30 mmHg o nível estimado da pressão sistólica ( ponto de desaparecimento do pulso radial);
  • Proceda à deflação lentamente;
  • Determine a pressão sistólica na ausculta do primeiro som ( Fase I de Korotkoff), que é um som fraco seguido de batidas regulares, e em seguida, aumente ligeiramente a velocidade de deflação;
  • Determine a pressão diastólica no desaparecimento do som (Fase V de Korotkoff);
  • Ausculte cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som, para confirmar seu desaparecimento;
  • Informe o valor da pressão arterial medido ao paciente;
  • Realize a assepsia com álcool a 70% nas olivas e no diafragma do estetoscópio;
  • Guarde o material;
  • Higienize as mãos;
  • Registre o valor obtido na folha de anotação de enfermagem.

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Mudança de decúbito e posições para exames!

Uma das funções da equipe de enfermagem é a mudança de decúbito dos pacientes, principalmente os acamados e com alto grau de dependência para realização de cuidados. Geralmente, pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva, apresentam maior predisposição a Lesões por Pressão devido muitas vezes a potencialidade de sua gravidade.

A mudança de decúbito tem como principais objetivos:

  • Prevenção de Lesão por pressão;
  • Proporcionar conforto ao paciente;
  • Auxiliar como parte do seu tratamento;
  • Facilitar a realização de procedimentos;
  • Assegurar segurança para o paciente, evitando lesões e quedas.

É fundamental que os membros da equipe de enfermagem conheçam todas as posições que poderão colocar os pacientes. O rodízio entre essas posições é necessário, devendo ser anotado em prontuário do paciente a hora e a posição colocada.

Em alguns hospitais são colocados placas de aviso na cabeceira do leito informando a posição que o paciente deverá permanecer. Nesses casos, quando outro profissional manipula o paciente o paciente e até mesmo familiares,torna-se mais fácil voltar o paciente para a posição original, mantendo-se assim o rodízio preconizado.

Outros hospitais utilizam esquema de assinalar em um formulário que contém o desenho dos bonecos, nas diversas posições, qual a posição e o horário de manipulação do paciente.

É necessário lembrar que cada paciente deverá ser avaliado individualmente e assim serão determinadas, por prescrição de enfermagem, as posições propostas e o intervalo para realização da mudança de decúbito. Porém, geralmente, é preconizado que o paciente permaneça na mesma posição por no máximo duas horas.

Decúbito Dorsal Horizontal:

Posição na qual o dorso do paciente está encostado no colchão, sem alteração de inclinação da cama. Pode ou não utilizar travesseiros.

Posição utilizada em banho no leito, higiene íntima, mensuração da pressão venosa central, entre outras atividades.

 

 

 

Decúbito Ventral Horizontal ou Prona:

Posição na qual a parte ventral está encostada no colchão, sem alteração de inclinação da cama. O uso de travesseiros é opcional, podendo trazer desconforto para o paciente. Usualmente conhecida como posição de bruços. A posição também conhecida como prona, auxilia na descompressão e reexpansão alveolar dos segmentos dorsais.  Essa posição é utilizada para realização de curativos na região dorsal, pós-operatório de cirurgias na coluna vertebral, entre outras atividades.

Decúbito de Fowler:

Posição na qual o paciente é colocado em posição dorsal e a cabeceira da cama é elevada deixando o paciente em posição semelhante a estar sentado. Podem ser utilizados travesseiros para melhor acomodar o paciente e promover seu conforto. Em muitas situações é necessária a elevação da cama na parte das pernas, proporcionando maior conforto e evitando que o paciente escorregue na cama.

É a posição utilizada para alimentar o paciente, realizar higiene oral, administração de medicação por via oral e inalatória, entre outras atividades. 

Decúbito Semi-Fowler

Posição semelhante à Fowler, mas a inclinação do leito fica em torno de 30º, ou seja, o paciente ficará semi sentado. O uso de travesseiros é opcional, muitas vezes proporcionando maior conforto ao paciente.

Nessa posição são realizados vários procedimentos, entre eles: facilitar a respiração do paciente, prevenção de PAV (Pneumonia associada a Ventilação Mecânica) etc.

Decúbito Lateral Direito:

Posição na qual o paciente permanece apoiado sobre o lado direito do corpo, sobre os membros superior e inferior direito. É necessário o uso de coxins e travesseiros para manter o paciente mais confortável nessa posição. É fundamental a colocação de coxins para proteção das proeminências ósseas, como joelhos e tornozelos.

Decúbito Lateral Esquerdo:

Posição semelhante ao decúbito lateral direito, só que o paciente fica apoiado sobre o lado esquerdo. Os cuidados são semelhantes aos adotados no decúbito lateral direito.

Decúbito Trendelemburg:

Posição na qual o paciente permanece em decúbito dorsal horizontal, com ou sem travesseiros. A parte dos pés da cama é elevada, deixando os membros inferiores do paciente mais elevados que a cabeça.

Essa posição é utilizada em pós-operatório de cirurgias de varizes, para diminuir edema em membros inferiores, passagem de cateter central entre outras atividades.

Decúbito ginecológico:

Posição facilitada quando a cama possui perneiras de apoio. Nesse caso, as pernas do paciente são colocadas sobre as perneiras deixando a região genital externa exposta.

Na ausência de cama apropriada, a paciente deverá ser colocada em decúbito dorsal horizontal, com as pernas flexionadas e os calcanhares próximos à região do períneo. nessa posição os pés devem ficar encostados um no outro e os joelhos afastados, possibilitando assim a exposição da região genital.

É a posição utilizada para sondagem vesical em pacientes do sexo feminino.

Decúbito SIMS:

O paciente deverá ser colocado na posição de decúbito lateral esquerdo com as duas pernas flexionadas ou com o membro inferior esquerdo estendido e o membro inferior direito flexionado.

Essa posição é utilizada para procedimento realizados na região anal, como: sondagem retal, administração de supositórios, Fleet enema, Clister, exame físico da região anal, entre outros.

Decúbito genupeitoral:

Posição na qual o paciente fica em decúbito ventral, com o corpo fletido para frente, apoiado nas coxas. Os joelhos ficam próximos ao tórax.

Essa posição é indicada em procedimentos, como: exame retal e para cirurgias plásticas e etc.

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Anotação de enfermagem: o que devo anotar?

A Anotaçãos de Enfermagem fornece dados que irão subsidiar o enfermeiro
no estabelecimento do plano de cuidados/prescrição; suporte para análise reflexiva
dos cuidados ministrados, respectivas respostas do paciente e resultados esperados
e desenvolvimento da Evolução de Enfermagem.

Assim, a Anotação de Enfermagem é fundamental para o desenvolvimento da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), pois é fonte de informações essenciais para assegurar a continuidade da assistência. Contribui, ainda, para a identificação das alterações do estado e das condições do paciente, favorecendo a detecção de novos problemas, a avaliação dos cuidados prescritos e, por fim, possibilitando a comparação das respostas do paciente aos cuidados prestados. (CIANCIARULLO et al, 2001).

Afinal, o que deve conter na minha anotação de enfermagem?

Admissão:

  • Nome completo do paciente, data e hora da admissão;
  •  Condições de chegada (deambulando, em maca, cadeira de rodas, etc.);
  •  Presença de acompanhante ou responsável;
  •  Condições de higiene;
  • Queixas relacionadas ao motivo da internação;
  • Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina institucional
    (mensuração de sinais vitais, punção de acesso venoso, coleta de exames, elevação
    de grades, etc.);
  •  Orientações prestadas.

Obs.: Poderão ser inclusos dados padronizados na instituição ou informações
coletadas de acordo com orientações.

Pré-operatório:

  • Procedimentos realizados no pré-operatório, conforme prescrição ou rotina institucional (banho, higiene oral, mensuração de sinais vitais, retirada e guarda de próteses, roupas íntimas, presença e local de dispositivos – acesso venoso, sondas, local de tricotomia, condições de pele, etc.);
  • Tempo de jejum;
  • Orientações prestadas;
  • Esvaziamento de bexiga;
  •  Administração de pré-anestésico;
  •  Encaminhamento/transferência para o Centro Cirúrgico.

Obs.: O registro de antecedentes alérgicos poderá ser incluso nesta anotação, conforme
prescrição ou rotina institucional.

Trans-operatório:

  •  Recepção no Centro Cirúrgico e encaminhamento à Sala Cirúrgica;
  • Orientações prestadas;
  • Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina institucional
    (posicionamento do paciente, instalação e/ou retirada de eletrodos, monitor, placa
    de bisturi e outros dispositivos – acesso venoso, sondas, etc.);
  •  Composição da equipe cirúrgica;
  •  Dados do horário de início e término da cirurgia, conforme preconizado pela Instituição;
  •  Tipo de curativo e local;
  • Intercorrências durante o ato cirúrgico;
  •  Encaminhamento à RA (Recuperação Anestésica).

Pós-operatório:

  •  Posicionamento no leito e instalação de equipamentos (monitores, grades no leito, etc.);
  • Sinais e sintomas observados (cianose, palidez cutânea, dor, náuseas, vômitos,
    tremores, hipotensão, etc.);
  •  Características e local do curativo cirúrgico, conforme prescrição ou rotina institucional;
  •  Instalação e/ou retirada de dispositivos, conforme prescrição ou rotina institucional
    (sondas, acesso venoso, etc.);
  •  Orientações prestadas;
  •  Encaminhamento/transferência de unidade ou alta hospitalar.

Transferência de unidade/setor:

  • Motivo da transferência;
  •  Data e horário;
  •  Setor de destino e forma de transporte;
  •  Procedimentos/cuidados realizados (punção de acesso venoso, instalação de oxigênio, sinais vitais, etc.);
  • Condições (maca, cadeira de rodas);
  •  Queixas.

Alta:

  • Data e horário;
  • Condições de saída (deambulando, maca ou cadeira de rodas );
  •  Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina institucional
    (mensuração de sinais vitais, retirada de cateter venoso, etc.);
  •  Orientações prestadas.

Obs.: Importante o registro real do horário de saída do paciente e se saiu acompanhado.

Óbito:

  • Assistência prestada durante a constatação;
  • Data e horário;
  • Identificação do médico que constatou;
  • Comunicação do óbito ao setor responsável, conforme rotina institucional;
  • Procedimentos pós-morte (higiene, tamponamento, etc.);
  • Encaminhamento do corpo (forma, local, etc.).

Importante relembrar que todos os procedimentos e/ou cuidados prestados ao paciente, que devem ser registrados nas Anotações de Enfermagem, quando realizados por profissionais de nível médio de enfermagem (técnicos e auxiliares de enfermagem), deverão ser prescritos por profissionais habilitados e capacitados (enfermeiro/médico) e/ou constar em manual de rotina da instituição.

Dieta:

  • Indicar dieta oferecida (geral, leve, branda, pastosa, hipossódica, para diabéticos, dieta por sonda);
  •  Aceitação da dieta (total ou parcial);
  • Dieta por sonda (quantidade da dieta e da hidratação, presença de refluxo gástrico);
  •  Dieta zero (cirurgia ou exames);
  • Necessidade de auxílio ou não;
  •  Recusa – indicar o motivo (disfagia, mastigação dolorosa, falta de apetite, náusea, etc.);
  • Sinais e sintomas apresentados.

Obs.: No caso de dietas administradas via sonda, importante citar os cuidados
prestados antes e após a administração, conforme prescrição (decúbito elevado,
lavagem após administração da dieta, etc.).

Diurese:

  • Ausência/presença de diurese (se sonda ou balanço hídrico, medir em ml);
  •  Características (coloração, odor);
  •  Presença de anormalidades (hematúria, piúria, disúria, etc.);
  •  Forma da eliminação (espontânea, via uripen, sonda vesical de demora/ostomiasurinárias).
  • Evacuação:
  •  Episódios (nos respectivos horários);
  •  Quantidade (pequena, média, grande);
  •  Consistência (pastosa, líquida, semipastosa);
  •  Via de eliminação (reto, ostomias);
  •  Características (coloração, odor, consistência, quantidade);
  •  Queixas.

Mudança de decúbito:

  •  Posição (dorsal, ventral, lateral direita ou esquerda);
  • Medidas de proteção (uso de coxins, etc.);
  • Horário;
  •  Sinais e sintomas observados (alterações cutâneas, etc.).

Higienização:

  • Tipo de banho (imersão, aspersão, de leito);
  •  Data e horário;
  • Tempo de permanência no banho de imersão, tolerância e resistência do paciente;
  •  Aspersão (deambulando, cadeira de banho, auxílio);
  •  No leito, verificar a ocorrência de irritação de pele, alergia ao sabão, hiperemia nas
    proeminências ósseas, realização de massagem de conforto, movimentação das
    articulações, aplicação de solução para prevenção de úlceras. Anotar os locais.

Cuidados com o couro cabeludo:

  • Horário do xampu ou tratamento realizado;
  • Condições do couro cabeludo e dos cabelos;
  •  Material utilizado.

Higiene íntima:

  •  Motivo da higiene íntima;
  • Aspecto do aparelho genital;
  •  Presença de secreção, edema, hiperemia.

Higiene oral:

  • Presença de prótese total/parcial (caso seja necessário sua retirada, identificar e entregar ao responsável da família ou do hospital);
  •  Condições da higiene (fez só, auxiliado ou realizado pelo profissional);
  •  Sinais e sintomas observados (hiperemia, lesões, condição da arcada dentária, etc.).

Curativo:

  •  Local da lesão;
  • Data e horário;
  •  Sinais e sintomas observados (presença de secreção, coloração, odor, quantidade,  etc.);
  • Tipo de curativo (oclusivo, aberto, simples, compressivo, presença de dreno, etc.);
  •  Material prescrito e utilizado.

Dreno:

  • Local e tipo;
  • Aspecto e quantidade de líquido drenado;
  • Sinais e sintomas observados.

Acesso venoso periférico:

  • Local da inserção;
  •  Data e horário;
  •  Dispositivo utilizado;
  •  Motivos de troca ou retirada;
  •  Sinais e sintomas observados e possíveis intercorrências (transfixação, hematomas,
    extravasamento, hiperemia etc.).

Dor:

  • Localização e características;
  •  Intensidade (contínua ou intermitente);
  •  Providências adotadas (comunicado à enfermeira, etc.).

Intercorrências:

  • Descrição do fato;
  •  Sinais e sintomas observados;
  •  Condutas tomadas (comunicado à enfermeira, etc.).

Obs.: Se a Anotação de Enfermagem traz dados constantes e variáveis a respeito dos cuidados prestados ao paciente, não há que se falar em padronização do conteúdo e sim em diretrizes que poderão trazer ao profissional de enfermagem mais segurança. Nada impede a criação de um roteiro como o apresentado anteriormente, porém, o profissional deverá ficar alerta quanto ao seu uso de forma individual, para cada caso.

Administração de medicamentos:

Atenção: Somente a checagem do(s) item(ns) cumpridos(s) ou não, através de símbolos, como /, ou O, respectivamente, não cumpre(m) os requisitos legais de validação de um documento, conforme mencionado no capítulo “Conceitos”, por isso a importância de registrar, por escrito, na Anotação de Enfermagem a administração ou não da medicação.

  • Item(ns) da prescrição medicamentosa administrada(s);
  • Se injetável, também registrar o local onde foi administrado: IM (glúteo, deltóide, vasto lateral, etc); EV (antebraço, dorso da mão, região cefálica, membro inferior, etc), SC  (abdome, região posterior do braço, coxa, etc) e ID. Não esquecer de fazer referência se do lado esquerdo ou direto;
  •  No caso de administrar através de um dispositivo já existente, como intracath, duplo lúmem, acesso venoso periférico, injetor lateral do equipo ou outro, anotar por onde foi administrado o medicamento endovenoso;
  •  No caso de não administrar o medicamento, apontar o motivo.

FONTE: Manual de anotação de enfermagem.

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Você poderá gostar também de: Conheça a diferença entre anotação e evolução de enfermagem

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Cateter Venoso Central

O Cateter Venoso Central ou Acesso Venoso Central é comumente utilizado no ambiente de terapia intensiva ou até mesmo em ambiente de emergência para auxiliar na terapêutica do paciente.

Pode ser realizados por: 

  • Punção na Veia Jugular Interna (VJI) e Veia Subclávia – cateterização;
  • Dissecção – quando o médico não consegue por técnica de punção.  

É um procedimento realizado pelo médico intensivista ou vascular. 

Indicações: 

  • O acesso jugular direito é o mais indicado, sobretudo em pacientes acima de 60 anos com deformidades torácicas ou em ventilação mecânica com alta dependência de Peep ou pressões inspiratórias. 
  • Coleta de sangue para exames laboratoriais;
  • Infusão de Drogas Vasoativas (DVA) ou soluções (SF, SG, Plasmalyte, etc);
  • Infusão de dieta parenteral em via exclusiva;
  • Monitorização hemodinâmica invasiva – determina a pressão do lado direito do coração -leitura de PVC);
  • Choque (permite a infusão de volume rápido);
  • PCR;
  • Dificuldade de punção em veias periféricas;
  • Via de acesso para hemodiálise;
  • Infusão de medicamentos irritantes ou vesicantes. 

Contraindicações:

  • Queimaduras no local;
  • Coagulopatias;
  • Infecção no local no sítio de inserção.

Quando um Cateter Venoso é Central?

Para um cateter venoso ser considerado central, a via distal deverá ser visualizada em exame de Raio-X, em veia cava superior próximo ao átrio direito.

Tipos de Cateter:

O cateter pode ser:

  • De luz simples – mono lúmen.
  • De luz dupla – Duplo lúmen.
  • De luz tripla –  Triplo lúmen.

Materiais necessários:

  • Bandeja de pequena cirurgia;
  • EPI’S: Gorro, máscara, luvas de procedimento e estéril, avental, campo cirúrgico estéril;
  • Solução antisséptica – Clorexidina degermante e alcoólica;
  • Cateter de acordo com a solicitação médica;
  •   Fios de sutura e bisturi;
  • Anestésico;
  • Seringas de 10 e 20 ml;
  • Agulhas 40×12 e 30×7;
  • Película adesiva;
  • Ampolas de água destilada 10 ml;
  • Gazes;
  • SF 0,9% 250 ml;
  • Equipo de macrogotas;
  • Aparelho de ultrassom.

  

Qual a função da equipe de enfermagem no procedimento?

  • Reunir todo o material necessário;
  • Abrir o material em técnica estéril;

Função da equipe de enfermagem no procedimento:

  • Conferir a pulseira de identificação;
  • Explicar o procedimento ao paciente e a sua necessidade;
  •  Reunir o material e se dirigir ao leito;
  • Posicionar o paciente em decúbito dorsal horizontal e com coxim no pescoço;
  • Paramentar-se com máscara, óculos de proteção, luvas de procedimento;
  • Conectar o SF ao equipo macrogotas;
  • Auxiliar na paramentação médica;
  • Realizar limpeza concorrente na mesa auxiliar;
  • Abrir os materiais sobre a bandeja de modo estéril;
  • Auxiliar o médico na antissepsia do local da punção;
  • Colocar o paciente em posição de Trendelenburg para facilitar a punção;
  • Após o médico instalar o cateter, conectar o equipo de soro ao cateter e realizar o teste do retorno de sangue (leva-se o frasco de soro a parte inferior do leito para verificar o retorno sanguíneo pela extensão do equipo;
  • Após o médico realizar a sutura, realizar o curativo.

 

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Sondagem Nasogástrica e os Cuidados de Enfermagem

A sondagem nasogástrica é frequentemente utilizada no ambiente hospitalar. Neste procedimento, utilizamos uma sonda de Levine onde introduzimos a mesma através da boca ou nariz até o estômago com a finalidade de estabelecer via pérvia para alimentação e/ou administração de medicamentos ou para alívio de distensão abdominal por meio de drenagem de conteúdo gástrico.

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A sonda nasogástrica é feita de PVC e é transparente, flexível e atóxico. Ela não é radiopaca e não possui fio guia.

Indicação:

  • Descompressão estomacal;
  • Diagnosticar motilidade intestinal;
  • Prevenção de distensão abdominal no pós cirúrgico;
  • Administração de dietas ou medicações;
  • Obter amostras de materiais gástricos para exames;
  • Remover substâncias tóxicas ingeridas;
  • Remover gás e secreções do estômago;
  • Controlar sangramento gástrico;
  • Dificuldade para deglutição.

Pode ser utilizada:

Aberta: drenagem de conteúdo gástrico e gases.

Fechada: Administração de medicamentos e dietas.

Contraindicações:

  • Atresisas e estenoses de esôfago;
  • Varizes esofagianas sem sangramento (a sonda pode ferir as varizes ou deslocar coágulos tamponantes);
  • Pós operatório de cirurgia realizada via transnasal;
  • Traumas de base de crânio;
  • Fraturas de face;
  • Fístulas nasais;
  • Restrições anatômicas;
  • Lesões de mucosas orais ou nasais por ingestão cáustica.

Quem passa a SNG?

Conforme a Ressolução do COFEN 453/2014, a passagem de SNG passou a ser competência do Enfermeiro devido a sua complexidade e cabendo aos técnicos e auxiliares a sua manutenção.

Materiais:

  • EPI’S (Óculos de proteção, máscara, luvas de procedimento);
  • Sonda de calibre adequado (nº 12, 14,16 ou 18 French para adulto normal e nº 04, 06,08 ou 10 para crianças dependendo da idade);
  • Lubrificante hidrossolúvel (xilocaína a 2% sem vasoconstritor);
  • Gazes;
  • Seringa de 20 ml;
  • Toalha;
  • Recipiente com água;
  • Estetoscópio;
  • Luvas de Procedimento;
  • Tiras de fita adesiva (micropore, etc)
  • Coletor s/n.

Como passar a SNG:

  1. Verificar na PM a solicitação de passagem de SNG.

5. Explicar o procedimento e a sua finalidade.

6. Posicionar o paciente em decúbito elevado ou sentado para prevenir bronco aspiração de conteúdo gástrico se houver vômitos.

7. Colocar os equipamentos de proteção individual.

8. Abrir a sonda e conferir se a mesma está pérvias e sem rupturas.

9. Colocar a toalha sobre o tórax do cliente, para proteger sua roupa e lençóis de cama contra sujidades.

10. Observar se há sujidade na narina e se necessário, fazer higiene antes do procedimento.

11.Combinar com o cliente um sinal que ele poderá fazer, caso queira que você interrompa o procedimento.

Lembre-se de instruir que o cliente baixe o queixo, para fechamento da traqueia; e pedir que ele faça movimentos de deglutição quando sentir a sonda na garganta!

Após, realizar os testes para observar se a sonda está bem locada:

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Teste da aspiração do conteúdo gástrico: Conectar a seringa a sonda e aplicar pressão negativa (aspiração) e observar se há retorno do conteúdo gástrico.

Teste da audição: Injetar de 10 a 20 cc de ar na sonda e verificar a presença de ruídos com auxílio do estetoscópio na altura do epigástrio.

Em seguida devemos fixar a sonda na narina sem tracioná-la. 

Em seguida deixe o paciente confortável e não se esqueça de descartar os materiais e anotar o procedimento!

Cuidados de enfermagem: 

  • Realizar meso para evitar o tracionamento da sonda;
  • Observar o volume e aspecto do líquido drenado e anotar;
  • Sempre testar o posicionamento da sonda antes de administrar nutrientes ou medicações;
  • A seringa para ministrar medicações e nutrientes deve estar sem agulha;
  • lavar a sonda antes, durante a após a administração de medicações;
  • Antes de ser aberta a sonda deve ser pinçada para evitar a entrada de ar;
  • Após administrar medicações via sonda, a mesma deve permanecer fechada por 30 mim e só então ser aberta;
  • Sempre observar se a sonda não está exteriorizada.

 

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