Queimaduras: classificações e cuidados de enfermagem!

Definição:

Lesão na pele que pode ser causada por calor, frio ou substâncias químicas ou radiação sobre o revestimento do corpo, podendo destruir desde a pele até os tecidos até os tecidos mais profundos como órgãos e ossos.

Quanto calor é necessário para causar temperatura por contato?

A gravidade da lesão térmica por contato está relacionada a temperatura e ao tempo de
exposição;

A pele humana pode tolerar sem prejuízo temperaturas de até 40°C (depende do tempo
de exposição ao agente causal). Acima deste valor, são produzidas diferentes lesões.

Causas 

• Agentes secos: fogo, objetos quentes, fricção;
• Líquidos, vapores e gorduras quentes;
• Eletricidade: raio, corrente de baixa ou alta voltagem;
• Radiação: queimadura solar, exposição a fontes radioativas;
• Frio: contato com metais e vapores congelados (oxigênio e nitrogênio).
• Químicos: Substâncias químicas industriais, produtos e agentes químicos de uso doméstico;
• Álcalis e ácidos.
• Biológicos: Seres vivos: taturana, caravelas, água viva, urtiga…

Diagnóstico Etiológico:

• Queimaduras térmicas (atrito);
• Queimaduras químicas;
• Queimaduras elétricas;
• Queimaduras por radiação;

Classificação das Queimaduras: 

Quanto à Profundidade:

• 1º Grau 
• 2º Grau
• 3º Grau
• 4º Grau

Quanto à extensão:

Profundidade

•  1º Grau

Também chamada de queimadura superficial, são aquelas que envolvem apenas a epiderme, a camada mais superficial da pele.

Os sintomas da queimadura de primeiro grau são intensa dor e vermelhidão local, mas com palidez na pele quando se toca. A lesão da queimadura de 1º grau é seca e não produz bolhas. Geralmente melhoram após 3 a 6 dias, podendo descamar e não deixam sequelas.

• 2º Grau:

Atualmente é dividida em 2º grau superficial e 2º grau profundo.

A queimadura de 2º grau superficial é aquela que envolve a epiderme e a porção mais superficial da derme.

Os sintomas são os mesmos da queimadura de 1º grau incluindo ainda o aparecimento de bolhas e uma aparência úmida da lesão. A cura é mais demorada podendo levar até 3 semanas; não costuma deixar cicatriz mas o local da lesão pode ser mais claro.

As queimaduras de 2º grau profundas são aquelas que acometem toda a derme, sendo semelhantes às queimaduras de 3º grau. Como há risco de destruição das terminações nervosas da pele, este tipo de queimadura, que é bem mais grave, pode até ser menos doloroso que as queimaduras mais superficiais. As glândulas sudoríparas e os folículos capilares também podem ser destruídos, fazendo com a pele fique seca e perca seus pelos.

A cicatrização demora mais que 3 semanas e costuma deixas cicatrizes

• 3º Grau:

são as queimaduras profundas que acometem toda a derme e atinge tecidos subcutâneos, com destruição total de nervos, folículos pilosos, glândulas sudoríparas e capilares sanguíneos, podendo inclusive atingir músculos e estruturas ósseas.

São lesões esbranquiçadas/acinzentadas, secas, indolores e deformantes que não curam sem apoio cirúrgico, necessitando de enxertos.

• 4º Grau:

São aquelas que não só acometem as camadas da pele, mas também o tecido adiposo subjacente, músculos, ossos e os órgãos internos.

Extensão:

As queimaduras são classificadas de acordo com a sua extensão: 

•  Pequeno queimado: até 10% da superfície corporal queimada;
• Médio queimado: acima de 10% à 20% da superfície corporal queimada;
• Grande queimado: acima de 20% da superfície corporal queimada;

REGRA DOS NOVE

É uma ferramenta que fornece a estratificação da lesão e triagem. Todo paciente com lesões de 2º ou 3º grau devem ser avaliados em relação ao percentual da área corporal atingida, de acordo com o diagrama. Quanto maior a extensão das queimaduras, maiores os riscos de complicações e morte.

ATENÇÃO!

•  A gravidade da queimadura será determinada pela profundidade, extensão e localização.
• As queimaduras de mãos, pés, face, períneo, pescoço e olhos, qualquer que seja a profundidade e extensão são consideradas graves.

Condutas para cada tipo de queimadura:

Queimaduras térmicas: 

• Afastar a vítima da origem da queimadura;
• Se a vítima estiver com fogo nas vestes, role-a no chão ou envolva-a em um cobertor ou similar.
• Ao utilizar extintores, verifique se é indicado para o tipo de material em combustão
•  Abordagem primária (ABCDE):
• Verificar as vias aéreas, observar sinais de queimaduras na face (fuligem no nariz, cílios chamuscados, edema nos olhos e boca), podem indicar obstrução respiratória – queimaduras ‘internas’;
• Retirar as partes da roupa que não estejam grudadas na área queimada cortando;
•  Retirar pulseiras, colares, relógios e anéis devido ao risco de interrupção da circulação pelo edema;
• Proteger os locais queimados com curativos estéreis próprios para queimaduras.
• Transportar para hospital especializado.

Queimadura química:

• Equipe que atende deve utilizar proteção universal para não ter contato com o agente químico;
• Identificação do agente (ácido, base, composto orgânico);
• Avaliar concentração, volume e duração de contato;
• A lesão é progressiva. Remover roupas úmidas com o produto, cortando-as com tesoura;
• Substância em pó, remover previamente excesso com escova ou panos;
• Diluição da substância pela água corrente por no mínimo de 30 minutos.

Pós (cimento, cal, soda cáustica):

• Remover o conteúdo sólido da pele;
• Lavar com água corrente.
• Atenção: Nunca faca fricção no local;
• Empregar água sobre pressão na lavagem.

Queimaduras químicas:

Queimaduras nos olhos:

• Lavar os olhos com água corrente
• Cobrir ambos os olhos da vítima com compressa macia úmida;
• Encaminhar a um hospital especializado.

Queimadura elétrica:  

•  Definir se foi alta tensão, corrente alternada ou contínua, se houve passagem de corrente com ponto de entrada e saída;
• Avaliar traumas associados (queda de altura e outros);
• Avaliar se ocorreu perda de consciência ou PCR no momento do acidente;

Podem causar: 

• Parada cardíaca > lesão de grupos musculares > liberação de potássio: arritmias
• Liberação de mioglobina na corrente sanguínea > tóxica aos rins.
• Queimaduras locais de limites bem definidos ou de grande extensão.
• Elevados índices de mortalidade;
• Geralmente são de pequenas extensões, porém de grande profundidade;
• A intensidade da queimadura dependerá do tipo de corrente, da voltagem e da resistência;
• Afastar a vítima da fonte antes de iniciar o atendimento e desligar a fonte de energia;
•  Obs: Caso não seja possível separar a vítima do contato com o fio: NÃO PRESTAR SOCORRO! Acionar a companhia elétrica.
• Interromper o contato da vítima com o agente agressor usando um pedaço de madeira seca, cinto de couro, borracha grossa ou luva de borracha;
• Avaliar extensão da lesão e passagem da corrente;

• Fazer avaliação primária;
• Estar atento aos sinais de PCR, aplicar manobras de compressão torácica, se
  necessário;
• Identificar o local de entrada e saída da corrente elétrica;

• Proteger os pontos de entrada e saída da corrente elétrica.

Queimaduras circunferênciais:

• Podem contrair a parede torácica a ponto da vítima ser incapaz de respirar;
• Nos membros superiores e inferiores, criam um efeito de compressão, que pode fazer com que haja ausência de pulsos em braços e pernas.
• As ESCARATOMIAS, são incisões cirúrgicas, feitas através da escara da queimadura, que permitem a expansão dos tecidos mais profundos e a descompressão de estruturas vasculares previamente comprimidas e, geralmente, ocluídas.

Cálculo da Hidratação:

Fórmula de Parkland=2 a 4ml x %SCQ x Peso(kg)

• 2ml para idosos, insuficiência renal e ICC;
• 4ml para crianças e adultos jovens; 

Soluções Cristalóides (Ringer com lactato);

• 50% infundido nas primeiras 8h
• 50% entre a 8ª e 24ª horas.

Considere sempre a hora da queimadura!!

Hidratação:

• Na lesão elétrica por fios de alta tensão, a vítima apresenta mioglobinúria após extensa destruição muscular.
• Observar glicemia nas crianças, diabéticos e sempre que necessário (jejum); 
• Na fase de hidratação (24h iniciais) não se usa diurético, drogas vasoativas.

Tratamento da dor

Uso da via Intravenosa:

Adultos:

• Dipirona – EV
• Morfina- diluída em 9 ml SF 0,9%.

Crianças: 

• Dipirona – EV
• Morfina – (solução diluída).

Medidas Gerais e Tratamentos da Ferida: 

• Posicionamento: cabeceira elevada; pescoço em hiperextensão; membros superiores elevados e abduzidos, se lesão axilas; •
• Administração da profilaxia do Tétano (Toxóide tetânico), da úlcera do stress (bloqueador receptor H2) e do tromboembolismo (heparina SC);
• Limpeza da ferida com Clorexedina degermante e SF0,9%. Na falta deste, água e sabão neutro;
• Usar antimicrobiano tópico (De acordo com protocolo institucional): pomada Dermacerium

Fisiopatologia:

 Tratamento Imediato de Emergência:

• Interromper o processo de queimadura;
• Remover roupas, jóias, anéis, piercing, próteses;
• Cobrir as lesões com curativo estéril.

Tratamento na sala de Emergência:

 Vias aéreas- Avaliação:   

• Avaliar presença de corpos estranhos, verificar e retirar qualquer tipo de obstrução.

Respiração:

• Aspirar vias aéreas superiores, se necessário;
• Administração de O2 conforme prescrição médica se necessário; 
• Observar suspeita de lesão inalatória: queimadura em ambiente fechado, face acometida, rouquidão, estridor, escarro carbonáceo, dispnéia, queimadura nas vibrissas, insuficiência respiratória;
• Cabeceira elevada (30°); 
• Intubação endotraqueal = Escala de coma Glasgow<8, PaO2 <60, PaCO2>55 na gasometria, saturação <90% na oximetria, edema importante de face e orofaringe. 

Acesso venosos:

• Obter preferencialmente acesso venoso periférico calibroso mesmo em área queimada;
• Somente na impossibilidade desta, utilizar Acesso Venoso Central 
• Passagem de Sonda Vesical de Demora para controle de diurese para queimaduras acima de 20% em adultos e 10% em crianças.

Tratamento adequado

Fase aguda: pode salvar vidas e evitar sequelas;

•  Remover as vestimentas e protegê-lo com campos estéreis (intra hospitalar);
•  Observar padrão respiratório;
• Providenciar acesso venoso de grande calibre;
• Realizar procedimento de cateterismo vesical  e controle do balanço hídrico;
•  Administrar vacina antitetânica em pacientes não vacinados;

Reposição Volêmica:

• Deve ser instituída precocemente;
• Receber fluídos por via parenteral compensar a perda através das lesões;
• Atentar-se para o fluxo urinário e às medidas hemodinâmicas;

Cuidados gerais:

• Necessidade de analgesia é proporcional à profundidade da área queimada;
•  Suporte Nutricional: Deve ser iniciado, de preferência, até 4 horas após a internação
  hospitalar;
•  Prevenir desidratação e perda de calor com utilização de plástico estéril sobre a área queimada;
• Realização de curativo diário (cobertura de acordo com a prescrição de enfermagem);

Complicações:

• Infecções locais ou sistêmica;
• Distúrbios eletrolíticos;
• Sangramentos intestinais por úlceras agudas;
• Deformidades;
• Choque hipovolêmico;
• Problemas no sistema renal e respiratórios.

Cuidados de Enfermagem

• Observar o padrão respiratório;
• Manter a via aérea permeável;
• Administrar oxigenoterapia conforme solicitação médica;
• Monitorizar os sinais vitais;
• Preparar material para passagem de cateter venoso central se necessário;
• Controle rigoroso do Balanço Hídrico.
• Manter o paciente aquecido e a área corpórea queimada protegida com a utilização de plástico estéril;
• Realizar procedimento de cateterismo vesical;
• Controle rigoroso de diurese, bem como a cor e o aspecto da urina;
• Pesar o paciente diariamente (conforme solicitação e estabilidade hemodinâmica do
  paciente).

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